Lesiones de la rodilla
(parte anterior)

Patologías de la rodilla. Lesiones del aparato extensor.

Debemos saber que el aparato extensor es lo que nos permite estirar la rodilla y, por tanto, mantenernos en pie y caminar. Está formado por el músculo cuádriceps con su inserción rotuliana mediante el tendón cuadricipital, la rótula y la expansión hacia la tibia en forma de tendón o ligamento rotuliano. Hablaremos de patologías, muy frecuentes, del aparato extensor alrededor de al rodilla tanto en adultos (tendinitis del cuadricipital, condomalacia-luxación rotuliana y tendinitis del rotuliano) como en niños (síndrome de Osgood-Schlatter y síndrome de Sinding Larsen Johansson). Además, estructuras periféricas que pueden generar dolor como la Hoffitis o inflamación de la grasa de Hoffa y las Bursitis (prerrotuliana, infrarrotuliana profunda y pretibial o infrarrotuliana superficial, denominada también “bursitis o rodilla de la beata”).

 

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TENDITINIS DEL CUADRICIPITAL

“Doctor, me duele por encima de la rótula”

¿Qué es este dolor por encima de la rótula?

La tendinitis o, mejor dicho, tendinopatía del cuadricipital es una enfermedad del tendón del cuádriceps en su inserción en el polo superior de la rótula, originada por un traumatismo agudo o por microtraumatismos repetidos (más frecuente), que pueden dar lugar a un desgaste y microrroturas del tendón originando dolor e impotencia funcional.

El aparato extensor de la rodilla está compuesto por el cuádriceps (vasto medio, vasto lateral, vasto intermedio y recto femoral), el tendón cuadricipital que se une al polo superior de la rótula y el tendón rotuliano, que va desde el polo inferior rotuliano a la tuberosidad tibial anterior. Realmente, las imágenes ecográficas muestran que existe continuidad entre el tendón cuadricipital y el rotuliano ya que existen fibras que tapizan la parte superficial de la rótula que conectan ambos tendones. Podríamos decir que son un solo tendón que va desde el músculo cuádriceps a la tibia y que en medio se encuentra un hueso sesamoideo (rótula) que actúa a modo de polea para aumentar la fuerza de extensión del cuádriceps. Por tanto, las diferentes patologías del aparato extensor pueden afectar a distintos puntos del mismo, pero suelen tener un origen muy parecido: la sobrecarga mecánica del aparato extensor de la rodilla. Estas estructuras soportan cargas varias veces superior al peso corporal durante los esfuerzos, principalmente en deportes de salto (baloncesto, correr, fútbol, esquí, salto o voleibol) que son los que más carga mecánica imprimen al aparato extensor, sobre todo durante la contracción excéntrica del mismo.

Fisiopatología. ¿Por qué se lesiona este tendón?

Dentro de las lesiones del aparato extensor, la lesión del tendón rotuliano es más frecuente y afecta a deportistas más jóvenes, al contrario que la tendinopatía del cuadricipital que afecta más típicamente a pacientes mayores de 40 años. La entesopatía del cuádriceps se localiza habitualmente a nivel de las inserciones del vasto interno y vasto externo.

Independientemente de la localización de la lesión, lo primero que hay que descartar es una alteración de la articulación femoropatelar o una inestabilidad de la misma porque, como hemos dicho, está englobada dentro del aparato extensor.

El músculo cuádriceps debe tener un equilibrio estático y dinámico con los músculos antagonistas: los isquiotibiales. De los cuatro vientres musculares del cuádriceps, sólo el recto anterior tiene una función estática. Los otros tres (el vasto intermedio, el vasto interno y el vasto externo) tienen una función dinámica.

Los factores que pueden alterar el equilibrio de fuerzas y alterar la estática de movimiento pueden ser extrínsecos o intrínsecos:

Factores extrínsecos: calzado incorrecto, el entrenamiento inadecuado o excesivo, superficies duras o irregulares…

Factores intrínsecos: edad (> 40 años), peso (obesidad), alteraciones del eje de las piernas (genu valgo o piernas en X o genu varo o piernas en paréntesis), displasias o malformaciones de la rótula y tróclea femoral, aumento del ángulo Q, alteraciones de la alineación del tobillo y del pie, alteraciones en la versión femoral, la laxitud articular, la capacidad y flexibilidad muscular y tendinosa, alteraciones metabólicas o enfermedades sistémicas.

Muchas veces, es un sumatorio de factores lo que hará desencadenar la patología crónica del cuádriceps. Es típico, un aumento del del ángulo-Q (el formado por el eje de tracción del cuádriceps, hasta la rótula y el eje del tendón rotuliano hasta su inserción en la tuberosidad tibial anterior) o incremento de la anteversión femoral (cadera rotada hacia dentro) lo que condiciona una tensión excesiva del cuádriceps. Estos predisponentes intrínsecos, asociados a otros extrínsecos como el exceso de entrenamiento o microtraumatismos de repetición condicionarán el desarrollo de la patología insercional del cuádriceps.

En general, las lesiones habituales son procesos crónicos, con alteraciones del tejido colágeno y escasa inflamación, lo que llamamos tendinosis en vez de tendinitis.

Otra cosa muy distinta es la rotura completa del tendón del cuádriceps, que se debe a una lesión por sobredistensión aguda favorecido por factores como patologías del colágeno, toma de antibióticos (quinolonas), corticoides etc. y que precisa una intervención quirúrgica por la interrupción del aparato extensor.

ntomas de la Tendinopatía de Inserción del Cuádriceps

El inicio de los síntomas suele ser progresivo, mostrando una clínica insidiosa de dolor crónico que puede reagudizarse episódicamente, lo que muestra un proceso crónico de lesión (tendinosis) con fases agudas (tendinitis) asociadas.

Los síntomas más típicos son:

Dolor en cara anterior de la rodilla y centrado en el polo superior de la rótula, que es donde se inserta el tendón del cuádriceps.

Hipersensibilidad e inflamación: principalmente en periodos de reagudización.

Incremento del dolor a la extensión de rodilla contrarresistencia o la flexión forzada de la misma (es decir, en las fases de máxima contracción y estiramiento del tendón).

Es muy típico que, al principio el paciente con tendinopatía de inserción del cuádriceps tenga dolor tras los esfuerzos intensos deportivos o laborales que mejora con el reposo. Posteriormente, a medida que el cuadro progresa, el dolor puede aparecer antes del ejercicio y persistir al acabar la actividad física. Es frecuente que el paciente, como en toda tendinosis en esta fase intermedia, note dolor con los primeros pasos de la mañana o al iniciar el movimiento tras un periodo de reposo y, posteriormente, al “calentar” se el pase el dolor. Finalmente el paciente tiene dolor constante, incluso con las actividades habituales de la vida diaria.

Las fases clínicas de cualquier tendinopatía establecidas por Blazina son las siguientes:

Grado 1: dolor sólo al acabar la actividad física que cede con el reposo y no limita la actividad

Grado 2: dolor durante y después de la actividad física. El paciente puede hacer su actividad física, con molestias.

Grado 3: dolor durante y después de la actividad física, que se ve limitada por el dolor.

Grado 4: dolor durante las actividades de la vida diaria. Puede llegar a producirse la ruptura del tendón.

Diagnóstico.

El diagnóstico es sencillo, pero hay que establecer el grado de lesión mediante Ecografía MSK, lo que nos marcará el tratamiento y la evolución!

La historia clínica y exploración física son fundamentales para establecer el diagnóstico, pero la Ecografía MSK será determinante para precisar el grado de lesión, establecer el tratamiento y aplicar terapias biológicas si fuesen necesarias.

La exploración muestra dolor local que se incrementa contrarresistencia. En caso de rotura completa, el signo del hachazo (defecto focal), incapacidad funcional y descenso de la rótula son signos habituales que nos ayudarán al diagnóstico.

Exploraciones complementarias:

Radiografía simple: permite descartar fracturas asociadas de los polos rotulianos o alerones o descenso rotuliano (típico de la rotura completa).

Ecografía de alta resolución: es la prueba por excelencia, siempre necesaria para evaluar el grado y marcar las terapias a aplicar. Nos permite ver zonas hipoecoicas, engrosamiento, zonas de calcificación; en modo doppler podemos ver zonas hipo o hipervasculares, que traducen un intento ineficaz de reparación que, sin embargo, genera dolor y marca unas terapias diferentes de tratamiento. Además, podemos comparar con la rodilla del lado contrario y evaluar de forma dinámica la contractilidad musculotendinosa.

Resonancia magnética: en caso de dudas diagnósticas o para ver el estado del cartílago.

TAC o escáner: valora alteraciones rotacionales del eje o displasias femoropatelares, que pueden contribuir a la lesión.

¿Cómo tratar la tendinitis del cuadricipital?

Por suerte, no tendremos que operarte casi seguro…

Este tipo de patologías, dependiendo de la cronicidad, pueden curar en escasas semanas o meses. La evaluación ecográfica es fundamental a la hora de establecer el tipo de lesión, pronóstico y tiempos de recuperación, así como la evolución del tendón hacia la curación.

Además, debemos por un lado establecer medidas de descarga y desinflamar el tendón y, por otro, corregir las causas, habitualmente mecánicas, que desarrollaron la lesión.

Antinflamatorios: escasos periodos de tiempo para no alterar la curación natural.

Reposo deportivo o cambio de la actividad deportiva: evitar ejercicios de salto tipo baloncesto, fútbol… y sustituirlos por otros como natación, bici, remo… lo que permitirá que sigamos realizando actividad deportiva pero disminuyendo la tensión del tendón de cuadricipital.

Infiltraciones con corticoides ecoguiadas: Siempre peritendinosas, nunca intratendinosas!!! En fases agudas de dolor son muy eficaces para reducir la inflamación. Se aplicarán en el epitenon inflamado y en caso de bursitis asociada. Deben guiarse por ecografía, para asegurar la ausencia de penetración en el tendón, lo cual lo debilitaría y retrasaría la curación.

Plantillas ortopédicas o calzado adecuado: habitualmente un estudio biomecánico de la marcha permite conocer las correcciones necesarias de la pisada en casos en los que se demuestre una alteración clara del eje biomecánico de la pierna.

Terapias Regenerativas: la infiltración de plasma rico en plaquetas (PRP) o citoquinas es útil en fases crónicas en las que se muestra degeneración del tendón y microrroturas. En este caso, al contrario que los corticoides, se aplicará ecoguiado intratendinoso para estimular la curación natural del tendón.

Hidrodilataciones / colágeno / ácido hialurónico: son técnicas de lubricación peritendinosa, aplicadas en casos en los que predomina el engrosamiento del tendón por acúmulo de fibras colágenas y que origina fricción y a veces crepitación durante el deslizamiento del mismo. Se aplicarán de forma ecoguiada sobre el epitenon.

Fisioterapia: es fundamental, no sólo en fases iniciales para reducir el dolor, sino como complemento para corregir las alteraciones biomecánicas que originaron la lesión del tendón. Existen distintas técnicas apropiadas para el tratamiento como terapia con ondas de choque extracorpóreas, terapia Indiba Activ, Crioterapia, Relajación miofascial, Ultrasonido terapéutico, Electrólisis percutánea Intratisular (EPI), masaje transverso tipo Cyriax, vendaje neuromuscular, electroterapia, entrenamiento progresivo del cuádriceps, sobre todo el vasto medial (ejercicios isométricos, ejercicios isotónicos y especialmente ejercicios excéntricos), ejercicios de estiramiento estático y activo, ejercicios de coordinación, equilibrio y propiocepción, manipulaciones articulares, modificación del gesto deportivo y reeducación de la marcha.

Tratamiento quirúrgico: casi nunca hay que intervenir una lesión cuádriceps (salvo en casos de rotura completa aguda del mismo, que es un caso completamente diferente al que estamos tratando). Sólo si fallan todos los tratamientos conservadores se puede proceder, de forma mínimamente invasiva, a la resección del tejido cicatricial, calcificaciones, bursas inflamadas, realización de microcortes longitudinales para que llegue mejor la sangre y estimule la cicatrización. Se puede asociar en ocasiones, si presenta una gran degeneración el tendón, la realización de plastias de refuerzo tipo Codivilla o Escuderi que mejoren la tensión mecánica de la sutura-reanclaje del mismo.

¿Y si tengo una Rotura Completa del Tendón del Cuádriceps? ¿Qué es y cuáles son los riesgos para que se rompa de mi tendón?

La rotura del tendón del cuádriceps es una lesión poco frecuente, producida por una contracción brusca o mal coordinada del tendón o, más raramente, por un traumatismo directo sobre el mismo.

Es una lesión considerada muy grave, por la funcionalidad y por el tiempo de recuperación.

Es más común en personas de más de 40 años, al igual que la tendinopatía del cuádriceps, y con factores de riesgo que debilitan los tendones, como diabetes, gota, insuficiencia renal, artritis reumatoide, colagenopatías, toma de corticoides, quinolonas… en los que la rotura se produce tras un daño crónico del tendón. En estos pacientes, puede producirse ante una contracción mínima del tendón y afectar de forma simultánea a las dos rodillas.

En las personas jóvenes es una lesión asociada a deportes que exigen contracciones poderosas del cuádriceps, como halterofilia, tenis, rugby o fútbol. Habitualmente se desencadena por una contracción excéntrica (contracción brusca del cuádriceps con la rodilla en flexión).

Clínica y diagnóstico. No siempre es fácil el diagnóstico…

La clínica típica consiste en un dolor agudo en cara anterior del muslo y rodilla junto con un chasquido acompañante por desgarro del tendón. Inmediatamente después, presenta una incapacidad funcional completa para caminar por déficit de la extensión de rodilla (por una rotura completa o por intenso dolor).

Se acompaña de deformidad en la cara anterior del muslo por encima de la rótula, donde el músculo se retrae y va a dejar un hueco sobre la rótula (signo del hachazo).

El diagnóstico puede ser complicado y puede retrasarse, sobre todo cuando la rotura del tendón no es completa y el tendón se mantiene competente a través de las expansiones laterales (los retináculos rotulianos) y por el papel compensador de la cintilla iliotibial. Esto hace que pueda confundirse con otros cuadros de dolor en cara anterior de la rodilla como condromalacia o tendinitis. En cambio, si la rotura se extiende hasta los retináculos rotulianos la impotencia funcional es total y el diagnóstico es inmediato.

La clínica y exploración (impotencia funcional, signo del hachazo, bultoma en el muslo…) son datos que nos apoyan el diagnóstico.

La radiografía simple es muy útil porque muestra un descenso de la rótula, la cual puede realizarse comparándose con el lado sano o revelar una fractura del polo superior de la rótula.

La ecografía de alta resolución puede ayudar de forma notable al diagnóstico, tanto porque muestra los defectos claros del tendón (signo del badajo de campana) como por permitir un estudio dinámico de la contractilidad y funcionalidad del mismo.

En caso de duda, la prueba de imagen más fiable es la resonancia magnética, que pone de manifiesto la lesión y retracción del tendón.

Tratamiento. ¡Esta vez no te libras, tendrás que pasar por quirófano!

El tratamiento fundamentalmente es quirúrgico, y preferiblemente en las primeras 48-72horas. Sólo en casos de roturas parciales en pacientes con muy baja demanda funcional se puede plantear un tratamiento conservador.

Técnica quirúrgica: Existen múltiples opciones quirúrgicas para el tratamiento del tendón. En general, si la rotura está alejada de la rótula, se puede proceder a la sutura de los extremos tendinosos con o sin técnicas de refuerzo similares a las mencionadas en la tendinopatía, como la de Escuderi o Codivilla que realizan un flap con la fascia del recto anterior y la voltean para aumentar la resistencia mecánica a la tracción del tendón. En cambio, si la rotura está justo en la inserción con la rótula, se procederá a la reinserción del tendón en el hueso mediante arpones óseos o mejor, con túneles transóseos a través de la rótula que incrementan la resistencia.

Resultados: Si la cirugía se realiza en el plazo óptimo y con una buena técnica quirúrgica, los resultados suelen ser favorables, recuperando en la mayoría de los pacientes la actividad física que realizaban previamente.

Los factores que condicionan peores resultados son retardo en la intervención, el daño crónico del tendón, la edad y la existencia de comorbilidades.

Rehabilitación. ¿Y después qué? La recuperación funcional de la rotura del cuadricipital es larga, pero los resultados finales suelen ser excelentes.

Se mantiene inicialmente la inmovilización con órtesis de rodilla o yeso en extensión durante 1-2 semanas y posteriormente se permitirá apoyar la pierna y movilidad paulatina (se van aumentado los grados de flexión de forma progresiva, permitiendo movilidad completa entre la 6-8 semanas).

Se irá realizando casi desde el inicio tratamiento fisioterápico para una recuperación más temprana: Terapia Indiba Activ, isométricos, cinesiterapia y movilidad pasiva. Posteriormente, una vez ganado balance articular, deberá potenciarse la musculatura y se realizarán ejercicios de propiocepción y se avanzará hacia recuperación final para el inicio y vuelta a la actividad deportiva a cargo del readaptador deportivo.

El proceso globalmente suele durar unos 6-7 meses hasta la reincorporación a la actividad deportiva.

DOLOR ROTULIANO

“Doctor, me duele por delante de la rodilla, alrededor de la rótula”

Dentro “dolor en la cara anterior de la rodilla”, tenemos dos patologías interrelacionadas pero diferenciadas: la condromalacia rotuliana y la luxación rotuliana. Ambas patologías presentan una causa común, la alteración de la biomecánica de la rótula durante los movimientos de flexoextensión, la cual asciende y desciende articulándose con la tróclea femoral. Si ese proceso de deslizamiento o tracking rotuliano se ve alterado puede originarse una lesión del cartílago de la rótula (condromalacia) o una luxación (dislocación) de la rótula.

CONDROMALACIA ROTULIANA

¿Qué es la Condromalacia Rotuliana?

La condromalacia rotuliana o dolor femoro-patelar o dolor en la cara anterior de la rodilla son distintos términos que hacen alusión a un conjunto de patologías que originan en los pacientes que lo padecen una sintomatología común: dolor sordo en la parte delantera de la rodilla que aparece más típicamente en posición de flexión mantenida y se alivia al extender la rodilla.

Ningún término es perfecto, dado que condromalacia hace alusión a un cartílago (condro) dañado (malacia) y muchas veces se producen síntomas sin lesión alguna en el cartílago. El término dolor femoropatelar hace alusión a la articulación del fémur con la rótula (patela), pero no es siempre la articulación la implicada en este dolor sino que pueden afectarse estructuras periarticulares o perirrotulianas (nervios sensitivos o edema rotuliano) como origen del dolor. Quizá el término “dolor en la cara anterior de la rodilla” podría englobar de forma más satisfactoria el conjunto de patologías (con o sin lesión del cartílago / con o sin implicación de la articulación femoropatelar) pero es realmente muy inespecífico en su definición.

Muchos de los hallazgos observados en pacientes con condromalacia rotuliana son similares a los encontrados en episodios de luxación o subluxación de rótula. De esta forma, la clasificación de la luxación rotuliana incluye el grado I (dolor rotuliano sin luxación), grado II (potencial inestabilidad patelar) y grado III (inestabilidad patelar recidivante).

A medio-largo plazo existe una asociación potencial entre el dolor rotuliano y la degeneración del cartílago (condromalacia) con potencial desarrollo de artrosis, pero esta relación no está del todo clara. Así como tampoco lo está el presentar condromalacia diagnosticada en resonancia o artroscopia y sufrir dolor en cara anterior de la rodilla. Es muy frecuente que informen en resonancias diferentes grados de condromalacia rotuliana, realizadas por otras otras causas y que no presentan ningún tipo de dolor rotuliano.

El dolor femoro-patelar es frecuente entre las personas jóvenes y deportistas, pero también ocurre en adultos mayores en el contexto de artrosis de la rodilla. 

¿Por qué duele la Rótula?

El dolor en la rótula es consecuencia de un aumento de la presión en su cara posterior o cara articular. La rótula soporta cargas de hasta 20 veces el peso corporal en su cara articular y, a pesar de estar diseñada para aguantar grandes presiones, si se superan ciertos niveles aparecerá dolor y daño progresivo en el cartílago.

Además, la rótula tiene una particularidad anatómica que la hace única: no está anclada a otros huesos a través de conexiones articulares, sino que se desplaza “flotando» por encima del fémur gracias a la contracción del cuádriceps, único músculo que inserta en la rótula.

Es durante esa contracción, necesaria para todas las actividades de la vida, cuando se comprima progresivamente la rótula contra el fémur, incrementando la presión sobre el cartílago a medida que aumenta la flexión de la rodilla. El cartílago rotuliano es el más grueso del organismo, alcanzando 5-6 mm de grosor.

Esta fuerza de compresión se verá influenciada por múltiples causas, pero principalmente por el ángulo de tracción del cuádriceps (ángulo Q) y la anatomía de la articulación entre el fémur y la rótula, haciendo que se incremente de forma exponencial la presión en ciertos puntos de la articulación femoropatelar durante el tracking rotuliano o deslizamiento rotuliano. Esto será el origen de la siguiente secuencia: presión rotuliana excesiva, dolor, condromalacia y artrosis.

¿Por qué se produce la condromalacia? Causas y factores predisponentes.

Existen múltiples factores que van a determinar la aparición del dolor como consecuencia de esa excesiva presión, y que podemos clasificar en funcionales (modificables con entrenamiento) y anatómicos (modificables con cirugía).

Factores Funcionales: Sobreentrenamiento: actividades físicas repetidas que aumentan mucho la presión en la rótula como corredores de fondo o cambios repentinos en la intensidad deportiva (aumentar la frecuencia del deporte o la duración). Típico al iniciar la actividad deportiva tras un periodo de inactividad que origina atrofia muscular.

Entrenamiento inadecuado: en superficies duras o con calzado inadecuado aumenta la transmisión de fuerzas a la rótula. Igualmente a partir de los 90º de flexión de rodilla, las fuerzas en la rótula se disparan, debido a que el contacto entre el fémur y la rótula queda limitado a partir de los 90º a dos pequeñas áreas, por lo que la presión aumenta mucho en esos puntos. Esta es la explicación por lo que no se recomiendan sentadillas profundas a pesar de que son más eficaces para potenciar el cuadriceps. Se aconseja incrementar el peso peso no sobrepasar los 90º de flexión.

Falta de Musculación o debilidad relativa del vasto medial del cuádriceps: entrenar carrera de fondo sin compensar con ejercicios de musculación (hipertrofia en gimnasio) hace que se pierda el mecanismo de amortiguación de los músculos durante la actividad de la marcha y, por tanto, se libera más fuerza en torno a la rótula. Esto es una “pelea” constante con los deportistas que realizan running y creen que no es necesario el ejercicio de carga (gimnasio) para proteger de lesiones y mejorar sus marcas. Lo mismo cuando sobrepasamos la capacidad resistencia muscular: un entrenamiento excesivo que conlleve fatiga muscular hará que en esas últimas fases se sobrecargue la rótula en exceso. Por tanto, es mejor correr 3 días 10 km cada día con los músculos activos que correr 30km 1 día con los músculos fatigados los últimos kilómetros. También se genera una sobrecarga en pacientes con debilidad relativa del vasto medial del cuádriceps, que presenta una inserción en la rótula con unas fibras más distales y horizontales, que tiran de la rótula hacia dentro durante la contracción del mismo recentrando la rótula en el surco femoral. Este músculo es fundamental a la hora de dirigir el tratamiento fisioterápico en estos pacientes.

Factores Anatómicos: Causas anatómicas locales: tanto en la rótula (rótula displásica, patela alta, hiperpresión rotuliana externa o rotura del ligamento femoropatelar medial) como en el fémur (displasia tróclear de Dejour) predisponen a este dolor y a luxación rotuliana.

Angulo Q del cuádriceps aumentado (normal 15º): las caderas anchas (coxa vara), rodillas en valgo o caminar con rotación externa de los pies (torsión tibial externa) aumentan el ángulo entre el cuádriceps y el tendón rotuliano, creando una tendencia a que la rótula se salga hacia fuera y provoque dolor por hiperpresión.

Flexión extrema: a pesar de que las sentadillas son un pilar del tratamiento de este dolor, la sentadillas profundas (por encima de 90º) concentran toda la fuerza en dos áreas muy pequeñas de la rótula y no son recomendables. Lo mismo ocurre cuando estamos de cuclillas en ciertas actividades laborales, que incrementamos exponencialmente la presión en la rótula y terminará produciendo dolor.

Sobrepeso: tanto por obesidad como en actividades laborales que precisen cargas de grandes pesos.

Clínica. Me duele la rótula por delante sobre todo cuando estoy sentado un rato…

El dolor y presión en la parte delantera de la rodilla comienza de manera gradual. Al inicio se relaciona con la actividad física en deportes como salto, carrera o hacer sentadillas.

Sin embargo en muchos casos aparece después del ejercicio, o después de estar sentado un largo periodo de tiempo con las rodillas flexionadas (signo de la butaca), típicamente en las salas de cine o viajar en avión.

Los chasquidos y crepitación en la rodilla al subir escaleras o al ponerse de pie ocurren con frecuencia sin ser sugestivos de gravedad.

Diagnóstico. No sólo es ponerle nombre, sino descubrir las causas que lo producen…

En toda patología que englobe un mal funcionamiento de una estructura musculotendinosa, el objetivo pasa por un diagnóstico correcto (descartando otras patologías) y la evaluación de las causas que lo han originado para poder corregirlo. Además, en la rótula, por ser un hueso sesamoideo articulado y englobado en un tendón, se debe estudiar el estado del cartílago para proceder al tratamiento adecuado.

Historia clínica completa: localización del dolor, frecuencia, bitos deportivos, actividad profesional…

Exploración física: muestra dolor en las carillas articulares rotulianas (a ambos lados), signo del cepillo positivo (presionar la rótula para que roce y produzca dolor), signo de Zholen (contracción cuádriceps presionando la rótula)… nos muestran que el dolor procede de la articulación femoropatelar si se reproduce el dolor. Evaluar el estado muscular, sobre todo el vasto medial del cuádriceps.

Exploración de la marcha: nos ayuda a descartar anomalías del eje de las piernas o de la marcha.

Pruebas de imagen:

Radiografías: radiografía axial de rótulas en semi-flexión (valorar subluxación o hiperpresión rotuliana), radiografía lateral de rodilla (altura rotuliana) y tele-radiografía (alteraciones del eje mecánico).

TAC: sirve para evaluar anomalías rotacionales como la anteversión femoral excesiva o el ángulo TAGT (medida indirecta del ángulo Q). Además muestra displasias tanto femorales como rotulianas.

Resonancia magnética: nos ayudan a conocer el estado del cartílago así como otras causas potenciales.

¿Cómo se trata la condromalacia rotuliana? En general, te curaremos sin cirugía!

El pronóstico es excelente, ya que el 90% de los pacientes mejoran en menos de 6 meses con un óptimo programa de entrenamiento. Los objetivos son dos, por un lado, como en toda lesión lo primero es curarla y, por otro, debemos modificar las condiciones biomecánicas que la originaron. Así, restauraremos el cartílago rotuliano y mejoraremos la mecánica del aparato extensor. La cirugía se reservará para los escasos casos que no mejoren tras 12 meses de tratamiento adecuado y exista una anomalía anatómica clara que no pueda compensarse con tratamiento fisioterápico.

Corrección de las alteraciones biomecánicas del aparato extensor: Modificación de la actividad: cambiar o suspender las actividades de carga sobre la rodilla, priorizando actividades de bajo impacto como ciclismo, elíptica y natación. También se cambiará la superficie de entrenamiento o calzado si es necesario.

Disminuir la carga: Perder peso o reducir la carga en el deporte (realizar más repeticiones con menos peso).

Potenciación del vasto medial del cuádriceps y los aductores: ejercicios como las sentadillas sumoo la zancada, los cuales pueden empeorar levemente el dolor los primeros días, a medio plazo demuestran resultados favorables.

Ejercicios de Core: el fortalecimiento del core (faja abdomino-lumbar), glúteos e isquiotibiales muestra resultados excelentes en las lesiones femoro-patelares.

Plantillas ortopédicas o calzado adecuado: habitualmente un estudio biomecánico de la marcha permite conocer las correcciones necesarias de la pisada en casos en los que se demuestre una alteración clara del eje biomecánico de la pierna, sobre todo rodillas en valgo o X.

Rodillera de “centraje” rotuliano: no se aconseja, no es eficaz en la condromalacia porque aumenta la presión en el cartílago y, además, produce atrofia muscular, que es justo lo que no queremos si queremos resolver esta patología.

Restauración del cartílago rotuliano

En las tendinosis debíamos inducir la cicatrización de las microrroturas del tendón. Aquí hacemos lo mismo pero sobre la superficie cartilaginosa que es lo que está lesionado y, evidentemente, es tejido muy diferente a nivel histológico, pero comparten terapias eficaces. La característica fundamental del cartílago es que es avascular (no le llega la sangre) y, por tanto, su capacidad de recuperación es muy limitada.

Infiltraciones intraarticulares con corticoides: No aconsejables salvo en contadas ocasiones, en fases agudas y cuando predomine la inflamación sinovial más que la condromalacia en sí. Es en esos casos en los que pueden ser utilizados con precaución, ya que su uso continuado tiene un efecto deletéreo sobre el cartílago.

Terapias Regenerativas: la infiltración de plasma rico en plaquetas (PRP) o citoquinas es una terapia eficaz y prometedora para mejorar la curación del cartílago y tejidos lesionados, aunque a nivel articular no tiene tanta eficacia como en la aplicación en tendones. A corto plazo tiene un efecto antiinflamatorio, por lo que mejoran los síntomas del paciente y a medio plazo el efecto es cicatrizante, para que se establezca la curación de la lesión.

Viscosuplementación con Ácido hialurónico: es una técnica de lubricación articular, como si inyectáramos “aceite” o “3 en 1” en una «bisagra oxidada”. A corto plazo actúa como lubricante, pero de forma repetida mejora el microambiente articular y la nutrición del cartílago, por lo que se considera que, a medio plazo, tiene efecto curativo y regenerativo como los factores de crecimiento. Actualmente, hay preparados de PRP + hialurónico en un mismo kit, lo que mejora de forma notable el resultado por el “efecto sinérgico” de ambas terapias aplicadas simultáneamente.

Suplementos orales de cartílago: compuestos que incluyen glucosamina, condroitina y otros compuestos del cartílago como colágeno que se combinan con inmuno-modulares como la vitamina C, el magnesio y la Boswellia Serrata. Por sí solos no van a ser eficaces, pero pueden ayudar a complementar el tratamiento ya que aplicados vía oral van a alcanzar la articulación y mejorar el microambiente de la misma.

El tratamiento quirúrgico será la excepción, en los pocos casos en los que los tratamientos anteriores no hayan funcionado después de un año y claramente podamos justificar una causa anatómica que podamos corregir con la cirugía.

La intervención se realiza vía artroscópica, procediendo al desbridamiento del cartílago dañado (cartílago suelto o inestable que se engancha durante los movimientos originando chasquidos y dolor puede extirparse o regularizarse mediante la técnica denominada condroplastia o en casos de úlceras profundas de cartílago se pueden realizar microperforaciones tipo Pridie para que sangre y cure gracias a la llegada de células madre procedentes del hueso subcondral); liberación del retináculo femoro-rotuliano lateral (en casos de hiperpresión rotuliana externa o subluxación); resección de adherencias y plicas sinoviales (que alteran la mecánica de la rótula por fricción intraarticular).

Además, puede asociarse cirugía vía abierta, realizando técnicas de osteotomía y recolocación de la tuberosidad tibial anterior (se levanta la tuberosidad donde se inserta el tendón rotuliano y se fija en otra posición, habitualmente más medial para corregir al ángulo Q, más distal en caso de patela alta y más elevada para reducir la presión de la rótula en casos de hiperpresión).

Por suerte, el tratamiento quirúrgico será la excepción y no la norma, ya que dada la complejidad de esta patología rotuliana, los resultados no son siempre satisfactorios.

LUXACIÓN ROTULIANA E INESTABILIDAD

¿Qué es una luxación de rótula?

La luxación de la rótula es el tipo de luxación más frecuente de la rodilla y consiste en que la rótula se desplaza súbitamente hacia el lateral fuera del surco femoral por el que desliza con los movimientos de flexoextensión.

También se denomina inestabilidad rotuliana crónica, inestabilidad patelar o inestabilidad femoro-rotuliana recidivante, ya que los pacientes suelen padecer de base una inestabilidad previa en el deslizamiento normal de la rótula y van a sufrir episodios de luxación rotuliana, siendo excepcional una luxación rotuliana aislada sin inestabilidad.

Casi siempre la luxación acontece hace el lado externo, siendo muy infrecuentes las luxaciones internas. La edad de presentación es en adolescentes o jóvenes, predominantemente mujeres, que presentan más alteraciones en el eje de la pierna, hiperlaxitud ligamentaria y menos masa muscular. Es frecuente la agrupación familiar (se hereda de padres a hijos) y puede ser bilateral.

¿Por qué se luxa la rótula?

Para que la rótula se salga ante un mínimo traumatismo o sin trauma, debe estar presente alguna anomalía anatómica o biomecánica que favorezca su luxación. Estos factores facilitadores harán que ante una contracción brusca del cuadriceps, la rótula no se mantenga en el surco o tróclea femoral y se salga, produciendo un severo dolor y posteriormente, cuando se extienda la pierna por completo, vuelva a reducirse la mayoría de las veces.

Varias de las causas biomecánicas que favorecen la luxación de rótula coexisten habitualmente en un mismo paciente, lo que hace que deban evaluarse todas y cada una de ellas. Las anomalías más frecuentes son:

Rótula Alta: una inserción del tendón rotuliano en la tibia demasiado alta provoca un retraso en el contacto de la rótula con el fémur durante el inicio de la flexión, lo que hace que la rótula pueda luxarse antes de “encajar” en el surco femoral (el cual actúa como estabilizador del deslizamiento rotuliano a partir de los 30º de flexión).

Valgo de rodillas (aumento del ángulo Q): las piernas en forma de X” aumenta el ángulo que forma el vector del cuádriceps con el tendón rotuliano (ángulo Q), favoreciendo la lateralización del eje mecánico de tracción y el subsiguiente desplazamiento hacia externo de la rótula durante la contracción del cuádriceps.

Inserción del tendón rotuliano lateralizada: la inserción del rotuliano en la tibia muy lateralizada aumenta igualmente el ángulo Q y favorece el desplazamiento externo y luxación.

Rotura del Ligamento Patelo-Femoral Medial (LPFM): este ligamento une la rótula al fémur e impide que la rótula se salga hacia fuera cuando tenemos la rodilla extendida o casi extendida, que es cuando se produce la luxación en casi todos los pacientes (<30º de flexión). El primer episodio de luxación de la rótula implica la rotura de este ligamento en casi el 100% de los casos, lo que facilitará que, si no cicatriza correctamente, exista una tendencia al desplazamiento lateral de la rótula.

Otras causas que contribuyen a la luxación son las siguientes:

Desequilibrio entre los estabilizadores (retináculos) laterales: si el retináculo lateral (ligamentos patelofemoral y patelotibial lateral) y el músculo vasto lateral del cuádriceps superan la tracción de las estructuras mediales (ligamento patelofemoral medial y del músculo vasto medial del cuádriceps) se originará una tendencia a la luxación.

Hiperlaxitud ligamentaria que conduce a la hipermovilidad rotuliana.

Anomalías rotacionales: rotación tibial externa excesiva y/o rotación interna del fémur.

Displasias: tanto en la tróclea femoral como en la rótula.

Síntomas. ¡Doctor, noté un fuerte dolor en la rodilla, como que algo se me salía!

La primera luxación suele ser un episodio de dolor agudo e intenso, con sensación de que algo se sale y vuelve a entrar y puede ocurrir con un traumatismo sobre la rodilla o más frecuente, sin traumatismo (al caer tras un salto o simplemente al hacer un quiebro).

En ocasiones se reduce espontáneamente siendo menos aparatoso, pero otras queda inicialmente luxada, apareciendo una deformidad en la cara lateral de la rodilla, que no es más que la rótula luxada, dejando la zona central de la rodilla “vacía”. Habitualmente cuando llegan al hospital la rótula está reducida porque simplemente con estirar la pierna y empujar un poco la rótula hacia dentro tiende a colocarse en su sitio de nuevo.

Es muy frecuente la aparición de derrame de rápida instauración, porque la articulación se llena de sangre (hemartros) como consecuencia de pequeños fragmentos de cartílago que se desprenden al rozar la rótula con el fémur durante el proceso de luxación. Muchas veces se debe proceder a la artrocentesis (extracción) del derrame para mejora el dolor y eliminar la sangre de la articulación, que tiene un efecto perjudicial. A la exploración se puede observar derrame (con el signo de peloteo rotuliano positivo), dolor característico en la carilla interna de la rótula y en la carilla externa del fémur (por el choque del cartílago), así como signos de inestabilidad: hipermovilidad patelar externa y signo de Smillie o signo de la aprehensión, en el cual al empujar la rótula hacia fuera e ir flexionando la rodilla el paciente siente que se le va a salir de nuevo la rótula (revive el episodio) e intenta que el explorador desista de la exploración. Estos signos de inestabilidad rotuliana muchas veces no pueden explorarse de forma aguda, sino que se ponen de manifiesto una vez transcurridos unos días de la luxación inicial o en pacientes en los que predomina la inestabilidad sin luxación.

Muchos pacientes pueden no sufrir ningún tipo de luxación franca, sino subluxaciones en el contexto de inestabilidad de rótula, cuya clínica predominante será la explicada en la condromalacia rotuliana (dolor en la cara anterior de la rodilla) con episodios de incremento de dolor brusco si acontecen subluxaciones. A la exploración predominarán los signos de inestabilidad crónica de rodilla.

Diagnóstico. Lo importante, evaluar las causas para que no vuelva a pasar…

La historia clínica y la exploración, como hemos explicado, son fundamentales a la hora de establecer el diagnóstico. Exploraremos el tracking rotuliano (ver que no se subluxe durante los movimientos de flexoextensión) y la integridad del ligamento femoropatelar medial (que no se lateralice en exceso la rótula en los primeros grados).

Las pruebas complementarias nos ayudan a evaluar las alteraciones anatómicas responsables:

Radiografías: radiografías axiales de rótula en diferentes grados de flexión (ver hiperpresión externa, subluxación, fracturas asociadas por avulsión LFPM), radiografía lateral de rodilla a 30º y 90º (ver altura rotuliana para descartar patela alta), telerradiografías (ver ejes mecánico para evaluar el valgo)

TAC (escáner): permite evaluar la versión femoral (descartar rotación interna excesiva del fémur), la lateralización del tendón en su inserción tibial (medición del TAGT), displasias…

RMN (resonancia magnética): para evaluar estado del cartílago rotuliano, cuerpos libres…

Tratamiento. Debe ser individualizado según el tipo de paciente…

Ante un primer episodio de luxación de rótula, debo operarme? ¡Esa es “la pregunta del millón”!

Es verdad que en general, ante un primer episodio, el tratamiento por el que optamos es el tratamiento conservador mediante inmovilización inicial y posteriormente fisioterapia. Pero es verdad que el ligamento femoropatelar medial se rompe prácticamente siempre, lo que favorecerá el desarrollo de luxaciones posteriores (se estima que hay un 40% de riesgo de recidiva). Por tanto, en función de la actividad deportiva que realice, tipo de traumatismo que lo originó y la presencia o no de alteraciones anatómicas favorecedoras, se puede plantear un tratamiento quirúrgico en algunos pacientes en un primer episodio.

En caso de luxación recidivante, el tratamiento es quirúrgico es habitualmente la norma si se quiere continuar con una actividad deportiva intensa, no así en pacientes con baja demanda funcional que pueden compensar con tratamiento rehabilitador.

Tratamiento conservador: Inmovilización inicial enyesada o con ortesis articulada (2-4 semanas): para permitir la cicatrización del ligamento femoropatelar medial.

Reposo, hielo y antiinflamatorios.

Fisioterapia y readaptación deportiva: potenciar el vasto medial oblicuo del cuádriceps (estabilizador de rótula entre 0-30º, junto cono el LFPM) es fundamental para prevenir recidivas. Además del vasto medial se deben tonificar los adductores. Debemos tener en cuenta que el tratamiento fisioterapia y la readaptación deberá realizarse entre 4-6 meses para que sea eficaz y evite recidivas.

Intervención quirúrgica: Se basará en los hallazgos encontrados en la evaluación de los factores predisponentes, por lo que será una cirugía completamente individualizada. Existen dos grandes grupos de técnicas en función de si se actúa por encima o por debajo de la rótula:

Realineación distal del aparato extensor: actuando sobre la tuberosidad tibial anterior (inserción del tendón rotuliano en la tibial) se va a trasladar hacia medial y/o hacia distal la inserción del aparato extensor. Esta técnica recibe muchos nombres en función de variaciones en el procedimiento, como osteotomia de Fulkerson, de Maquet o Emslie-Trillat.

Realineación proximal del aparato extensor: consiste en ajustar la tensión de las partes blandas alrededor de la rótula para evitar su luxación. Clásicamente se realiza una apertura de las estructuras laterales entre el fémur y la rótula (alerones rotulianos) y retensado el tejido medial entre la rótula y el fémur (plicatura capsular, alerón interno y del vasto medial). Actualmente, la técnica de elección en las realineaciones proximales es la recontrucción anatómica del ligamento patelo-femoral medial mediante una plastia del LPFM extraída del tendón del recto interno del propio paciente (muy parecido a la intervención de reconstrucción del ligamento cruzado anterior).

TENDITINIS DEL ROTULIANO

“Doctor, me duele por debajo de la rótula”

¿Qué es la Tendinopatía o Tendinitis del Tendón Rotuliano?

Es una lesión del tendón rotuliano que se produce por degeneración de las fibras colágenas, secundario a microtraumatismos que lo van dañando de forma progresiva.

El tendón rotuliano es la parte distal del aparato extensor de la rodilla, conecta la rótula con la tibia y representa la continuación del cuádriceps por debajo de la rótula. Su correcto funcionamiento es imprescindible para la mayor parte de actividades deportivas como saltar, correr, golpear un balón o hacer ejercicios excéntricos tipo sentadillas. En cada actividad de salto, el tendón realiza al aterrizar un contracción excéntrica que le hace soportar elevadas fuerzas para amortiguar la inercia de la caída. Es por ello que la tendinopatia o tendinitis crónica del tendón se ha denominado clásicamente la “rodilla del saltador”. Sin embargo, no es exclusivo de los deportes de salto (baloncesto, volleyball…) sino que en otros como carrera de fondo, fútbol y tenis también puede aparecer. De hecho, esta es la patología que ha sufrido Rafa Nadal en diversas ocasiones.

La tendinopatía del tendón rotuliano tiene la particularidad de que es una lesión que tiende a cronificarse, es decir, a durar varios meses y recidivar después de periodos de descanso con la vuelta al deporte, a pesar de que el paciente ya pensaba que estaba curada la lesión. Si progresa, los síntomas pueden aparecer incluso en reposo.

Las causas que lo originan y hacen crónica la lesión son una combinación de sobreuso deportivo y de irritación o roce del tendón (con el polo inferior de la rótula a nivel proximal y con una calcificación de la tuberosidad tibial anterior a nivel distal secuela del síndrome de Osgood-Schlatter).

Tipos de tendinopatías del rotuliano

En función de la localización de la lesión, pueden dividirse en dos grupos:

Tendinopatia Proximal del tendon rotuliano: es la localización más típica de la tendinitis crónica del rotuliano, justo en la inserción en el polo inferior de la rótula. Puede ser secundario a causas funcionales (por sobreuso o entrenamiento inadecuado) o anatómicas (polo inferior de la rótula de gran tamaño que roza con el tendón a partir de los 90º) o mixtas. En ambos casos, a partir de las 6 semanas, existe una degeneración de las fibras de colágeno visible ecográficamente, con áreas de engrosamiento, pérdida de la estructura fibrilar, microrroturas y calcificaciones, con dificultad para la curación de forma espontánea por ser una zona hipovascular (llegada escasa de sangre).

Tendinopatia Distal del tendon rotuliano: localizado a nivel de la inserción tibial, cerca de la tuberosidad tibial anterior (TTA). En este caso, suele ser secundario a una enfermedad que acontece entre los 10-14 años por sobreuso en una etapa de la vida en la que no se ha osificado por completo el esqueleto, denominada síndrome de Osgood-Schlatter. Esto genera calcificaciones a nivel de la TTA, que no son más que fragmentos de cartílago que se desprendieron de la tibia durante el crecimiento y quedarán englobados por el tendón facilitando el roce durante distintas actividades.

¿Por qué cronifica la tendinitis del rotuliano?

Toda lesión a nivel tendinoso que se mantiene en el tiempo origina unos cambios en la estructura del mismo: engrosamiento, alteración de la microestructura, roturas, calcificaciones y neovascularización en un intento ineficaz de curación.

La estructura normal del tendón, formada por un ordenado tejido tendinoso de filamentos de colágeno tipo I, cambia a un tejido degenerado (tendinosis) de peor calidad y con peores características mecánicas, lo que perpetuará la lesión y la sintomatología dolorosa.

Además, se desarrollan cambios alrededor del tendón, donde se crean microvasos patológicos que se acompañan de fibras nerviosas causantes del dolor, denominado neovascularización tendinosa, que no permiten la curación y perpetúan los síntomas.

La visualización ecográfica de estos cambios en la estructura intratendinosa y peritendinosa es fundamental a la hora de dirigir el tratamiento ya que deberemos, por un lado, inducir la curación del tendón mediante terapias biológicas regenerativas y curativas (PRP, citoquinas…) y, por otro, actuar a nivel peritendinoso esclerosando los neovasos con polidocanol y facilitando el deslizamiento del tendón con técnicas como inyección de colágeno, ácido hialurónico o hidrodilataciones peritendinosas.

Síntomas y diagnóstico. Doctor, me duele por debajo de la rótula al iniciar el deporte y luego se me va pasando…

El síntoma más frecuente es el dolor infrarrotuliano, en un paciente deportista o que haya realizado más actividad de la habitual (marcha, caminar por la playa o sobre terreno irregular…). Típicamente el dolor aparece con el inicio de la actividad y mejora cuando ya va “calentando”, aunque al final del deporte puede volver a doler o incluso en reposo.

Exploración: dolor y sensibilidad a la palpación en polo inferior de la rótula (proximal) o a nivel de la TTA (distal), masa palpable de calcificaciones como secuela de Osgood-Schlatter en las formas distales o engrosamiento global del tendón con adherencias cutáneas.

La ecografía puede mostrar engrosamiento tendinoso, alteración de la estructura fibrilar, microrroturas, calcificaciones y neovascularización (eco Doppler o power Doppler). Es la prueba complementaria fundamental para el diagnóstico, clasificación, guiado de terapias biológicas y evaluación de la evolución. Nos permite, además, descartar otras patologías como bursitis (prerrotuliana o infrarrotuliana), hoffitis…

La resonancia magnética ayuda a valorar la estructura tendinosa, arancamientos y calcificaciones, así como evaluar estructuras articulares no visibles por ecografía.

En el proceso diagnóstico deberemos no sólo confirmar nuestra sospecha clínica, sino establecer la causa (funcional por sobrecarga o alteraciones anatómicas), la cronología (aguda o crónica si lleva > 1 mes) y la localización (proximal o distal).

Tratamiento. Por suerte, en la mayoría de los casos no tendremos que operarte! ¡¡Piensa en curar y regenerar el tendón lesionado y en corregir la actividad deportiva!!

En principio, el tratamiento será conservador, con buena evolución en la gran mayoría de los casos (principalmente en casos más recientes, sin calcificaciones y a nivel proximal). Reservaremos la intervención quirúrgica en caso de no presentar mejoría tras 6 meses de tratamiento adecuado y la presencia de causas anatómicas que justifiquen el dolor (calcificaciones distales en la TTA o polo inferior de la rótula de gran tamaño). Las técnicas conservadoras son:

Antiinflamatorios: escasos periodos de tiempo para no alterar la curación natural del tendón. Se utiliza en fases agudas.

Hielo local: efecto antiinflamatorio, puede utilizarse de forma continuada porque no altera los procesos de curación naturales.

Reposo deportivo o cambio de la actividad deportiva: evitar ejercicios de salto tipo baloncesto, fútbol… y sustituirlos por otros como natación, bici, remo… lo que permitirá que sigamos realizando actividad deportiva pero disminuyendo la tensión del tendón rotuliano.

Infiltraciones con corticoides ecoguiadas: Siempre peritendinosas, nunca intratendinosas!!! En fases agudas de dolor son muy eficaces para reducir la inflamación o en etapas de competición deportiva en las que no se puede esperar y necesitan mejoría inmediata de la fase inflamatoria. Se aplicarán en el epitenon inflamado y en caso de bursitis asociada (muy frecuente la bursa pretibial en caso de Osgood-Schlatter). Deben guiarse por ecografía, para asegurar la ausencia de penetración en el tendón, lo cual lo debilitaría y retrasaría la curación.

Plantillas ortopédicas o calzado adecuado: habitualmente un estudio biomecánico de la marcha permite conocer las correcciones necesarias de la pisada en casos en los que se demuestre una alteración clara del eje biomecánico de la pierna.

Terapias Regenerativas: la infiltración de plasma rico en plaquetas (PRP) o citoquinas es útil en fases crónicas en las que se muestra degeneración del tendón y microrroturas, algo muy frecuente que observamos en la tendinopatía del rotuliano. Esta terapia, al contrario que los corticoides, se aplicará ecoguiado intratendinoso para estimular la curación natural del tendón. Aunque muchas veces a los pacientes les suenan más las “células madre” que los “factores de crecimiento”, son estos últimos los más utilizados y con mayor evidencia científica en cuanto a eficacia, siendo el mejor ejemplo el tenista Rafa Nadal, que fue sometido a la técnica de regeneración del tendón rotuliano mediante factores de crecimiento y ha seguido compitiendo muchos años al más alto nivel.

Hidrodilataciones / colágeno / ácido hialurónico: son técnicas de lubricación peritendinosa, aplicadas en casos en los que predomina el engrosamiento del tendón por acúmulo de fibras colágenas y que origina fricción y a veces crepitación durante el deslizamiento del mismo. Se aplicarán de forma ecoguiada sobre el epitenon.

Inyección de esclerosantes como polidocanol: en casos de hipervascularización, contribuye a reducir la neovascularizacion peritendinosa, por lo que forma parte del arsenal terapéutico de estas lesiones.

Fisioterapia: es fundamental, no sólo en fases iniciales para reducir el dolor, sino como complemento para corregir las alteraciones biomecánicas que originaron la lesión del tendón. Existen distintas técnicas apropiadas para el tratamiento como terapia con ondas de choque extracorpóreas (muy útiles en calcificaciones), terapia Indiba Activ, Crioterapia, Relajación miofascial, Ultrasonido terapéutico, Electrólisis percutánea Intratisular (EPI), masaje transverso tipo Cyriax, vendaje neuromuscular, electroterapia, entrenamiento progresivo del cuádriceps, sobre todo el vasto medial (ejercicios isométricos, ejercicios isotónicos y especialmente ejercicios excéntricos), ejercicios de estiramiento estático y activo, ejercicios de coordinación, equilibrio y propiocepción, manipulaciones articulares, modificación del gesto deportivo y reeducación de la marcha. De forma somera, las sentadillas son un ejercicio excelente, siempre que no se superen los 90º de flexión.

El tratamiento quirúrgico se indicará, como hemos dicho, en escasas ocasiones, y deberá ser individualizado. A menudo los pacientes que se benefician de este tratamiento son aquellos con lesiones crónicas que no han mejorado tras 6 meses de tratamiento conservador adecuado y presentan lesiones anatómicas claras que deben ser tratadas.

La técnica quirúrgica puede ser Abierta mínimamente invasiva o por artroscopia con apoyo ecográfico.

Independientemente de la técnica, se realizarán 3 gestos quirúrgicos:

Exéresis de la calcificación (causa anatómica): para eliminar el problema mecánico que origina el dolor, tanto a nivel de la TTA (distal) como en una rótula con polo inferior hipertrófico (proximal).

Liberación de las adherencias del tendón: eliminar el tejido peritendinoso que origina dolor, como la neovascularización y las adherencias profundas y superficiales.

Estímulo de la curación-regeneración del tendón: clásicamente se han utilizado mini-incisiones longitudinales para que sangre el tendón y se induzca la curación mediante la liberación de factores de crecimiento locales. Actualmente, se utilizan los factores de crecimiento plaquetario a altas concentraciones, extraídos de la sangre del paciente, para estimular la cicatrización.

 En general, los resultados ortopédicos o quirúrgicos son favorables, permitiendo de forma progresiva una vuelta a la actividad previa alrededor de 3-4 meses. Al inicio la mejoría se nota pronto, pero tardará mucho más hasta que se vuelva completamente asintomático. Es fundamental estimular la maduración del tejido mediante ejercicios de carga y excéntricos.

APOFISITIS O DOLORES DEL CRECIMIENTO EN LA RODILLA:

Síndrome de Sinding-Larsen-Johansson y Síndrome de Osgood Schlatter.

SÍNDROME DE SINDING-LARSEN-JOHANSSON

¿Qué es este síndrome cuyo nombre no puedo acordarme?

El síndrome de Sinding-Larsen-Johansson es una de las causas del dolor de rodilla durante el crecimiento entre los 9 y 14 años, es decir, durante períodos de crecimiento rápido o «estirones» y está originado por una tracción excesiva del tendón rotuliano sobre la apófisis de la base de la rótula.

Cuando llamamos “dolores del crecimiento” queremos indicar que los síntomas desaparecerán a medida que el esqueleto se desarrolle. Actualmente, hemos puesto “nombres y apellidos” a muchos dolores del crecimiento, denominándose: Enfermedad de Sever, Freiberg, Osgood-Schlatter, Sindeing-Larsen-Johansson… Todas estas enfermedades, en general, tienen un denominador común: exceso de tensión mecánica en un hueso inmaduro (apófisis).

Las apófisis son “salientes” de hueso donde se insertan los tendones que actúan como palanca para mover las articulaciones. Dichas apófisis tienen un núcleo de osificación diferente que el resto del hueso (nacemos con cartílagos que van osificándose durante el crecimiento) y se van uniendo al hueso a distintas edades. Es por ello, que cada apofisitis, aparece únicamente en edades muy características y siempre antes de que se establezca la osificación definitiva. Es decir, un exceso de tensión mecánica sobre un tendón puede originar, en niños, apofisitis (zona más débil de cartílago) y, en adultos, tendinitis o entesitis (ya que la apófisis fusionada al resto del hueso es muy resistente mecánicamente y será el tendón el que sufra). ¡¡¡¡Esto hace que sean enfermedades autolimitadas con la edad y de muy buen pronóstico!!!

En el caso del Síndrome de Sinding-Larsen-Johansson la apófisis de la base de la rótula es la afectada por la excesiva tensión del tendón de rotuliano, lo que hace que se inflame el cartílago y se produzca dolor, pudiendo incluso a producir microrroturas del tejido óseo.

Afecta a población adolescente entre 10 y 15 años, que practican baloncesto, voleibol, fútbol, tenis, gimnasia y fútbol americano y es bilateral en el 20-30% de los casos.

¿Cuál es la causa y qué factores lo favorecen?

La rótula está conectada a la tibia a través del ligamento o tendón rotuliano. Durante el crecimiento, el tendón no se inserta directamente en el hueso, sino que lo hace en el cartílago de crecimiento rotuliano (placa epifisaria) ubicado en la base de la rótula. La tensión reiterada sobre el tendón rotuliano debido a la contracción del cuádriceps en diversos deportes puede hacer que el cartílago de crecimiento se irrite y se inflame.

En períodos de crecimiento rápido, la velocidad de dicho crecimiento en músculos y huesos no es la misma, siendo mucho mayor a nivel óseo que muscular, lo que genera un acortamiento relativo de los tendones que incrementa la tensión sobre las inserciones tendinosas. La tensión excesiva o repetitiva en el borde inferior de la rótula puede hacer que el cartílago de crecimiento (placa epifisaria) se irrite y duela.

Existen diversos factores favorecedores para el desarrollo del ndrome de Sinding-Larsen-Johansson:

Deportes que implican correr y/o saltar: es típico el atletismo, pero hay otros como el tbol, la gimnasia, el baloncesto, y el hockey sobre hierba, que también ejercen estrés sobre la rótula.

Entrenamiento excesivo o incorrecto: como por ejemplo incrementar de forma brusca los kilómetros de carrera, o iniciar exceso de entrenamiento tras un periodo de inactividad. También la forma de correr incorrecta o calzado inadecuado pueden condicionar exceso de tensión.

Debilidad o rigidez del músculo cuádriceps.

Actividades que sobrecargan la rodilla, como subir y bajar escaleras, ponerse de cuclillas, sentadillas…

Síntomas. Me duele la rodilla tras la actividad deportiva, lleva ya mucho tiempo y no termina de mejorar…

Es típico el dolor en la parte anterior de la rodilla, cerca de la base de la rótula (éste es elntoma por excelencia del síndrome de Sinding-Larsen-Johansson), que se incrementa con el ejercicio o actividades como correr, subir escaleras, saltar, agacharse o arrodillarse.

Puede aparecer hinchazón y sensibilidad alrededor de la rótula, así como un bulto hinchado en la base de la rótula

Diagnostico. Sencillo: clínica y edad de presentación!

La sintomatología, instauración, relación con la actividad y edad de presentación son suficientes para establecer el diagnóstico.

Las pruebas complementarias, no necesarias en la mayoría de las ocasiones, pueden ayudar en caso de duda diagnóstica:

Ecografía: puede evidenciar el estado de la placa epifisaria y de la inserción del tendón rotuliano.

Radiografía: puede mostrar una protuberancia en la base de la rótula, calcificaciones o fragmentaciones (son signos muy típicos de esta patología).

Resonancia magnética: sólo en ocasiones, para descartar otras patologías a distancia y ver el estado del tendón y apófisis tibial.

Tratamiento. ¡¡¡Papás, no os preocupéis, esta enfermedad se cura con el tiempo y casi nunca deja secuelas!!!

En primer lugar hay que explicar a los padres y al paciente la naturaleza benigna del proceso, así como su evolución y resolución espontánea. Es una enfermedad que dura 2-3 años, con episodios de mejoría y recidivas, pero que terminará curando sin secuelas entre los 13-15 años.

La finalidad del tratamiento es eliminar o aliviar el dolor manteniendo las actividades del niño en la medida que sea posible. Conviene evaluar qué actividades deportivas realiza el niño y si éstas se realizan de una forma adecuada, con la intensidad óptima y con un calzado apropiado. Por tanto, habitualmente reducimos la actividad pero no la retiramos por completo, dado que evolución, aunque sea con recaídas, será favorable y no vamos a impedir realizar deporte alguno en 2-3 años.

La aplicación de frío local, la utilización de una ortesis (cincha) o vendajes (que reduzcan la tracción del cuádriceps) o la medicación antiinflamatoria pueden ayudar a aliviar las molestias en los brotes más intensos de dolor, así como reducir la intensidad de la actividad deportiva.

Se debe acompañar, en casos más severos o duraderos, de fisioterapia y ejercicios de estiramiento para reducir la tracción del tendón rotuliano sobre la base de la rótula, dado que como hemos dicho que presenta un acortamiento relativo del músculo-tendón respecto al hueso.

Debemos saber que la enfermedad cura sin secuelas funcionales pero a veces presenta una deformidad estética en el borde inferior de la rótula que puede incrementar la fricción sobre el tendón rotuliano y predisponer a tendinitis en el adulto.

Prevención del Síndrome de Sínding-Larsen-Johansson. En dos palabras: sentido común!!!!

Es fundamental que, ante la primera molestia, se reduzca de forma importante la actividad que está generando el dolor y luego se debe limitar el nivel de actividad hasta que te desaparezca.

Es fundamental calentar de forma adecuada y estirar bien los músculos entes de hacer ejercicio o de practicar deporte. Recorre a marcha lenta el campo de atletismo durante unos minutos para que te circule bien la sangre y luego haz varios estiramientos dinámicos.

Si tienes agarrotada la musculatura de los cuádriceps, realizar varios estiramientos estáticos son aconsejables tanto antes de iniciar la actividad física como tras finalizarla.

SÍNDROME DE OSGOOD-SCHLATTER

¿Qué es esta palabra tan rara y por qué forma parte de lo que llamamos dolores del crecimiento?

El síndrome de Osgood-Schlatter es una apofisitis por tracción de la tuberosidad tibial anterior (TTA) que ocurre niños esqueléticamente inmaduros que realizan actividad deportiva.

Cuando llamamos “dolores del crecimiento” queremos indicar que los síntomas desaparecerán a medida que el esqueleto se desarrolle. Actualmente, hemos puesto “nombres y apellidos” a muchos dolores del crecimiento, denominándose: Enfermedad de Sever, Freiberg, Osgood-Schlatter… Todas estas enfermedades, en general, tienen un denominador común: exceso de tensión mecánica en un hueso inmaduro (apófisis).

Las apófisis son “salientes” de hueso donde se insertan los tendones que actúan como palanca para mover las articulaciones. Dichas apófisis tienen un núcleo de osificación diferente que el resto del hueso (nacemos con cartílagos que van osificándose durante el crecimiento) y se van uniendo al hueso a distintas edades. Es por ello, que cada apofisitis, aparece únicamente en edades muy características y siempre antes de que se establezca la osificación definitiva. Es decir, un exceso de tensión mecánica sobre un tendón puede originar, en niños, apofisitis (zona más débil de cartílago) y, en adultos, tendinitis o entesitis (ya que la apófisis fusionada al resto del hueso es muy resistente mecánicamente y será el tendón el que sufra). ¡¡¡¡Esto hace que sean enfermedades autolimitadas con la edad y de muy buen pronóstico!!!

En el caso del Síndrome de Osgood-Schlatter, la apófisis o tuberosidad tibial anterior es la afectada por la excesiva tensión del tendón de rotuliano, lo que hace que se inflame el cartílago y se produzca dolor, pudiendo incluso a producir microrroturas del tejido óseo.

Afecta a población adolescente entre los 12-16 años (varones) y entre los 10-14 años (mujeres) que practican baloncesto, voleibol, fútbol, tenis, gimnasia y fútbol americano y es bilateral en el 20-30% de los casos.

¿Cuáles son las causas favorecedoras?

El síndrome se desarrolla en niños y adolescentes de 10-16 años durante la etapa de crecimiento acelerado que se da en la pubertad, en donde el crecimiento óseo excede la capacidad de alargamiento y desarrollo de los músculos y tendones. Este acortamiento relativo del músculo cuádriceps hará que se ejerza una fuerza de tracción excesiva sobre la apófisis de la tuberosidad anterior de la tibia, principalmente de deportes que impliquen correr, saltar y cambios de ritmo.

Los factores que incrementan la tracción del tendón rotuliano son las siguientes:

Factores funcionales: exceso de entrenamiento, estiramiento inadecuado, falta de acondicionamiento, practica de determinados deportes (gimnasia, fútbol, básquetbol, vóleibol y ballet), obesidad…

Factores anatómicos: Desalineación de las rodillas (varo o valgo), ángulo Q aumentado, rótula alta, escasa flexibilidad musculatura anterior…

Síntomas. Me duele la rodilla tras la actividad deportiva, lleva ya mucho tiempo y no termina de mejorar…

Dolor en la tuberosidad tibial que incrementa gradualmente durante el ejercicio y que disminuye una vez cesada la actividad física.

Edema e inflamación de la tuberosidad tibial, haciendo evidente una prominencia en la tibia.

Alteración de la marcha: cojera o marcha antálgica después del entrenamiento.

Limitación funcional por presencia de dolor, que inicialmente impide la realización de actividad deportiva y progresivamente la realización movimientos más simples como caminar y bajar y subir escaleras.

Normalmente esta sintomatología desaparece con la culminación de la maduración ósea (después de los 14 ó 16 años). Los síntomas anteriormente mencionados pueden aparecer en ambas rodillas, sin embargo, el dolor suele ser peor en una más que en la otra. Además, es importante destacar que existen casos asintomáticos (que no padecen ninguna sintomatología) por lo que son detectados de manera accidental, por un examen radiológico realizado por otros motivos.

Diagnostico. Sencillo: clínica y edad de presentación!

La sintomatología, instauración, relación con la actividad y edad de presentación son suficientes para establecer el diagnóstico.

Las pruebas complementarias, no necesarias en la mayoría de las ocasiones, pueden ayudar en caso de duda diagnóstica:

Ecografía: puede evidenciar el estado de la apófisis tibial anterior y de la inserción del tendón rotuliano.

Radiografía: puede mostrar si la protuberancia tibial está elevada, fragmentada o calcificada (son signos muy típicos de esta patología).

Resonancia magnética: sólo en ocasiones, para descartar otras patologías a distancia y ver el estado del tendón y apófisis tibial.

Tratamiento. ¡¡¡Papás, no os preocupéis, esta enfermedad se cura con el tiempo y casi nunca deja secuelas!!!

En primer lugar hay que explicar a los padres y al paciente la naturaleza benigna del proceso, así como su evolución y resolución espontánea. Es una enfermedad que dura 2-3 años, con episodios de mejoría y recidivas, pero que terminará curando sin secuelas entre los 14-16 años.

La finalidad del tratamiento es eliminar o aliviar el dolor manteniendo las actividades del niño en la medida que sea posible. Conviene evaluar qué actividades deportivas realiza el niño y si éstas se realizan de una forma adecuada, con la intensidad óptima y con un calzado apropiado.

La aplicación de frío local, la utilización de una ortesis o vendajes (que reduzcan la tracción del cuádriceps) o la medicación antiinflamatoria pueden ayudar a aliviar las molestias en los brotes más intensos de dolor, así como reducir la intensidad de la actividad deportiva.

Se debe acompañar, en casos más severos o duraderos, de fisioterapia y ejercicios de estiramiento para reducir la tracción del tendón rotuliano sobre la apófisis tibial anterior.

De forma muy excepcional puede producirse una fractura por tracción, lo que precisaría una inmovilización enyesada hasta la curación.

Debemos saber que, aunque la enfermedad cura sin secuelas funcionales (salvo deformidad estética: protusión de la TTA), en ocasiones en adultos puede presentar dolor por fricción de las calcificaciones crónicas de la TTA sobre el tendón rotuliano, dando lugar a tendinitis del rotuliano, tipo distal, que se ha explicado en el apartado “tendinitis del tendón rotuliano”. En estos casos, en adultos, si no mejora con tratamiento conservador fisioterápico y terapias regenerativas, puede precisar ocasionalmente tratamiento quirúrgico.

5. BURSITIS ALREDEDOR DE LA RODILLA

¿Qué es una bursitis? ¿Y qué es una bursa?

Una bursitis, como su nombre indica, es una inflamación de una bursa. Las bursas, que se encuentran por todo el cuerpo, son sacos muy pequeños (dos láminas y mínimo líquido en su interior) y habitualmente no son visibles salvo que se llenen de líquido. Se encuentran en zonas donde los tendones pasan cerca de prominencias óseas y su función es la de facilitar el movimiento y reducir la fricción entre tendones y hueso, pero también con la piel, favoreciendo el almohadillado de diferentes superficies óseas como en el codo, rótula…

De forma global, en la rodilla encontramos 6 bursas: en la cara anterior se encuentran la suprapatelar, la prepatelar y las infrapatelares (profunda y superficial o pretibial); en la cara medial se encuentra la bursa subsartorial o bursa anserina y en la cara posterior la bursa del semimembranoso.

Las más sintomáticas son la bursa prerrotuliana, la infrarrotuliana superficial o pretibial (que cuando se inflama se denomina “bursitis de la beata”) y la bursa anserina (que da lugar a la típica “tendinitis o bursitis de la pata de ganso”) y la bursa del semimembranoso (que también se denomina quiste de Baker), una entidad que se ve con frecuencia en las pruebas de imagen y que puede estar como una bursitis o quiste independiente de la articulación de al rodilla o estar en comunicación con la rodilla en forma de ganglión o quiste, lo que sucede en el 50% de los pacientes.

ntomas de la bursitis de rodilla

Los síntomas aparecen de forma progresiva, en forma de dolor progresivo, tumefacción y enrojecimiento de la zona anatómica de la rodilla en la que se encuentre la bursa afectada.

A la palpación se aprecia hinchazón y sensibilidad sobre la bursa, así como aumento de temperatura, originando dolor al caminar o si se apoya sobre la bursa afectada. Si presenta severo dolor y fiebre puede sospecharse una bursitis infectada, habitualmente por la penetración de bacterias desde la piel, secundario a pequeñas heridas cutáneas. Si ocurre tras un traumatismo, puede verse una hemorragia en su interior por rotura de microvasos, dando lugar a una bursitis hemorrágica.

Otros ntomas comunes de la bursitis de la rodilla son dolor al realizar flexión o extensión de la articulación, cojera, rigidez de la zona y limitación del movimiento.

¿Por qué se producen las bursitis?

Las bursitis de rodilla puede ser secundarias a causas mecánicas o no mecánicas:

Causas mecánicas: son aquellas relacionadas con el movimiento.

Sobreuso: debido a la repetición de movimientos, sobrecarga de las articulaciones, traumatismos y microtraumatismos repetitivos.

Presión mantenida: como arrodillarse, en distintos deportes o actividades laborales que hagan que se inflame nuestra “almohadilla natural”.

Traumatismo directo: un golpe fuerte puede inflamar la bursa y llenarla de líquido sinovial o puede romper algunos vasos sanguíneos y llenarla de sangre.

Causas no mecánicas (inflamatorias o infecciosas):

Infección: como hemos dicho, de bacterias cutáneas que penetran por una laceración de la piel e infectan y llenan de pus la bursa.

Inflamación: secundaria a enfermedades reumatológicas que pueden afectar a las bursas o microcristales como los de rato monosódico en el contexto de pacientes que padecen enfermedad de Gota.

Existen factores de riesgo que predisponen a esta patología:

Arrodillarse por largos periodos de tiempo: personas que trabajan sobre sus rodillas por largos periodos de tiempo (ensoladores, limpiadores de alfombras, jardineros, electricistas…) presentan mayor riesgo de desarrollo de esta patología.

Actividad deportiva: por traumas directos y caídas frecuentes (como la lucha libre, fútbol, volleyball o baloncesto) o por microtraumatismos repetidos (como corredores de larga distancia).

Obesidad y artrosis: muy típico el desarrollo de bursitis anserina (de la pata de ganso) asociado a mujeres obesas o con artrosis de rodilla.

Diagnóstico de la bursitis de rodilla. Sencillo, historia clínica y exploración!!!

La historia clínica y la exploración física son suficientes para el diagnóstico.

Los signos de enrojecimiento alrededor de una bursa inflamada, dolor a la presión y movilidad articular son suficientes para el diagnóstico.

Las exploraciones complementarias habitualmente no son necesarias excepto la ecografía, que se muestra como una prueba fundamental para confirmación diagnóstica (principalmente en bursas profundas como la infrarrotuliana profunda o la bursa del semimembranoso) como para evaluar el contenido líquido que presenta (líquido sinovial, hemorragia, infección…) o lesiones asociadas (tendinitis …). La radiografía simple permite diagnosticar patologías óseas que favorezcan la bursitis (como la bursitis de la pata de ganso en el contexto de artrosis de rodilla) y la RMN (resonancia magnética nuclear) permite evaluar lesiones asociadas de la rodilla y la afectación de bursas profundas.

En ocasiones, se precisará una aspiración diagnóstica ecoguiada del contenido bursal para su análisis macroscópico y microscópico y evaluar la causa que ha originado la inflamación de la bursa, especialmente útil si se sospecha infección o gota.

Tratamiento de la bursitis. Es muy probable que te demos un “pinchacito” en la bursa para aliviarte y analizar las causas de tu bursitis!

Las bursitis con frecuencia mejoran con del tiempo, principalmente corrigiendo las causas que la originaron, tanto deportivas, laborales como las enfermedades generales (gota y reumatismos). Algo distinto ocurre cuando la causa de bursitis es una infección, en la cual sin tratamiento adecuado cursará con la formación de pus que se extenderá desde la bursa, a las zonas cotinguas y a distancia pudiendo convertirse en una enfermedad grave en pacientes principalmente inmunodeprimidos o diabéticos.

Siempre se realizará tratamiento sintomático mediante hielo y antiiinflamatorios, así como medidas compresivas (rodilleras), en ocasiones y en función de la causa de la bursitis.

Con frecuencia utilizaremos terapias invasivas ecoguiadas, que consisten principalmente en la aspiración del líquido bursal (que podemos analizar si sospechamos infección o gota) y la inyección de corticoesteroides para reducir de forma rápida la inflamación bursal. Tanto la aspiración como la inyección de corticoides producen un alivio casi inmediato y son altamente eficaces para el tratamiento de esta patología.

Posteriormente, tras evaluar las causas, se realizarán terapias a cargo del fisioterapeuta que contribuirán tanto al alivio sintomático (como terapia indiba activ, magnetoterpia…) como a la corrección de las causas que lo originaron (fortalecer musculatura, flexibilización…

El uso de protectores de rodilla como almohadillados en los casos en los que sea la presión mantenida el origen de esta patología son fundamentales para evitar recaídas.

La intervención quirúrgica se reserva en los casos excepcionales de bursitis crónica severa o recurrente y que no responden a otros tratamientos. Se procederá en estos casos a la extirpación de la bursa. También en caso de infección es muy probable que, si no funcionan las aspiraciones repetidas, se tenga que drenar de forma abierta o extirpar la bursa infectada.

¿Cómo puedo prevenir esta patología?

Uso de rodilleras: en trabajos con apoyo sobre las rodillas o ciertos en deportes que contunden las rodillas y bursas.

Descansos ocasionales: para descansar las bursas tras periodos deportivos o presión mantenida en las bursas.

Evitar hacer sentadillas profundas: doblar de forma excesiva y repetida las rodillas incrementa la tensión en las bursas y tendones.

Mantener peso saludable, para evitar la sobrecarga bursal y tendinosa.

6. HOFFITIS O INFLAMACIÓN DE LA GRASA DE HOFFA

¿Qué es la grasa de Hoffa?

La Hoffa es un acúmulo de grasa, descrito por el médico Albert Hoffa, que se encuentra localizado por detrás del tendón rotuliano y por debajo de la rótula y cuya función es la de amortiguación del choque del tendón rotuliano con el cóndilo femoral durante la flexión máxima de la rodilla o frente a traumatismos. Si nos fijamos, la grasa de Hoffa aparece a ambos lados del tendón rotuliano durante la flexión máxima de rodilla en forma de dos bultos laterales muy llamativos, sobre todo si está inflamada. También se le llama a la grasa de Hoffa almohadilla grasa infrapatelar.

La Hoffitis o enfermedad de la grasa de Hoffa, como su nombre indica, es la inflamación de dicha grasa, la cual crece de manera anormal y genera un “pinzamiento” con los movimientos de la rodilla, originando dolor e incapacidad para distintas actividades.

Debemos saber que la grasa de Hoffa es una de las estructuras más sensibles y con más terminaciones sensitivas de la rodilla, lo que hace que cualquier inflamación de la misma origina gran dolor.

La inflamación de la grasa de Hoffa es típica en adultos jóvenes y atletas que practican deportes como tenis, baloncesto o running pero también está asociado a otras causas no deportivas como enfermedades reumatológicas, periodos menstruales etc.

¿Por qué se origina la Hoffitis?

Hay distintos factores (mecánicos y no mecánicos) que pueden causar inflamación en la Hoffa:

Factores mecánicos (asociados al deporte y actividad física): Sobreuso deportivo, muy típico en corredores por microtraumatismos repetidos.

Alteraciones anatómicas predisponentes: en la alineación del fémur (anteversión), tibia y rótula (patela baja o displásica troclear).

Traumatismo agudo, muy típico golpe frontal con la rodilla en flexión, en accidentes de tráfico (síndrome del salpicadero) o en deportes de contacto como rugby.

Factores no mecánicos (no asociados a la sobreactividad deportiva o traumatismos) como enfermedades reumáticas.

Síntomas de la Hoffitis

Dolor en la parte anterior de la rodilla, por debajo de la rótula y a ambos lados del tendón rotuliano.

Hinchazón o aumento de volumen de la rodilla.

Limitación en la movilidad, principalmente en la extensión completa, la cual se ve dificultada por el efecto masa de la grasa inflamada. También los últimos grados de flexión son dolorosos.

Sensación de bloqueo del movimiento articular en los grados mayores de hoffitis.

Sensación de inestabilidad

Diagnóstico de la enfermedad de Hoffa. Historia clínica y algo más!

El dolor de rodilla causado por hoffitis puede confundirse con un ndrome de dolor femoropatelar o con una tendinopatía rotuliana, que son otras causas de dolor en cara anterior de la rodilla y deberán ser descartadas en primer lugar.

La historia clínica es fundamental para valorar el patrón y localización del dolor y las causas predisponentes del mismo.

La exploración física ayuda al diagnóstico mediante el “test de Hoffa: con el paciente sentado o tumbado, presionamos ambos lados del tendón rotuliano y hacemos que realice una extensión activa de rodilla, lo que reproducirá el dolor si presenta una Hoffitis.

La ecografía MSK es fundamental para descartar patologías como tendinopatía del tendón rotuliano, bursitis etc. En caso de dudas diagnósticas, la resonancia magnética puede ayudar a confirmar el diagnóstico, así como descartar lesiones en el cartílago rotuliano, cuerpos libres…

Tratamiento de la enfermedad de Hoffa. Por suerte, casi seguro no tendremos que operarte!!!!

El tratamiento va a depender de la causa de la enfermedad. Inicialmente se realizará un tratamiento conservador, mediante antiinflamatorios y analgésicos, así como realización de fisioterapia (Indiba Activ, magnetoterapia, masoterapia…) como tratamiento sintomático para bajar la inflamación de la grasa de Hoffa. Es muy útil, para acelerar la recuperación, realizar infiltraciones corticoanestésicas en la rodilla, que permitirán desinflamar y reducir el volumen de la grasa de Hoffa para poder realizar la actividad deportiva sin dolor. Además, deberemos reducir o evitar la actividad física para que la Hoffa pueda desinflamarse por completo.

Además, debemos evaluar los factores predisponentes y corregirlos. Una vez disminuya la inflamación del tendón la realización de fisioterapia y readaptación funcional permitirá que no vuelvan a aparecer los síntomas.

De forma muy excepcional, se realizará una intervención quirúrgica vía artroscópica para resecar parte de la grasa de Hoffa que genere roce y efecto masa en la parte infrarrotuliana, así como para evaluar otras patologías intraarticulares si las tuviera.

Resumen Osium Trauma en el Dolor en la Rodilla Anterior

Las lesiones del aparato extensor son muy frecuentes en todos los grupos de edad, asociadas a ciertos deportes facilitadores, como los de salto. El síntoma guía es un dolor en la cara anterior de la rodilla que empeora al acuclillarse o bajar escaleras o cuestas. La evaluación de los factores anatómicos locales y a distancia que predisponen a estas patologías son determinantes para un correcto tratamiento. No precisan una intervención quirúrgica en casi ningún caso, pero sí una fisioterapia y readaptación adecuada y la utilización de terapias regenerativas con frecuencia. La evaluación ecográfica nos permitirá conocer el grado de lesión para dirigir el tratamiento y descartar otras lesiones como bursitis o la enfermedad de la Hoffa.

Osium Consejos

  • El dolor en la cara anterior de la rodilla es frecuente un por suerte casi NUNCA TE TIENES QUE OPERAR!
  • Mira tu muslo, si está poco marcada la musculatura del cuádriceps tienes una tarea pendiente.
  • Si presentas un dolor continuado y cada vez más limitante, acude al Traumatólogo para su evaluación.
  • Las lesiones del aparato extensor mal tratadas o muy tarde, pueden dificultar el tratamiento y dejar secuelas permanentes.
  • El mejor tratamiento es la prevención: mantén un buen tono y masa muscular para evitar lesiones

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