Lesiones del tobillo

PATOLOGÍAS DEL TOBILLO. LESIONES TENDINOSAS

1. “Me duele la parte interna del tobillo-pie”: TENDINITIS TIBIAL POSTERIOR

¿Qué es el tendón tibial posterior?

Es un tendón que nace en la cara posterior de la pierna y desciende por detrás del maleolo medial en el túnel del tarso para insertarse en el hueso navicular. Tiene una gran importancia biomecánica ya que actúa como flexor e inversor del pie (actuando como antagonista de los tendones peroneos para estabilizar la pisada) y contribuye a “sujetar” el arco plantar del pie (de forma que su lesión puede originar un pie plano secundario o a la inversa, un pie plano puede generar una sobresolicitación mecánica del tibial posterior que puede lesionarlo).

Puede lesionarse de forma aguda dando lugar a tendinitis / tenosinovitis o, más frecuentemente, mediante una degeneración intrasustancia y engrosamiento del tendón, habitualmente asociado a un proceso crónico, dando lugar a tendinosis que, con el tiempo, puede dar lugar a roturas parciales o totales del tendón, originando un pie plano adquirido o incluso, artrosis del pie y tobillo.

La disfunción del tendón tibial posterior se clasifica en 4 grados, según Myerson:

Grado 1: Degeneración-inflamación del tendón tibial posterior, SIN deformidad del pie

Grado 2: Disfunción del Tibial Posterior (rotura), con Pie Plano Flexible

Grado 3: Pie Plano Rígido con Artrosis del Pie

Grado 4: Pie Plano Rígido con Artrosis del Pie y Tobillo

¿Por qué me duele el tendón del tibial posterior?

Habitualmente existen factores condicionantes que contribuyen a una carga excesiva del tendón:

• Factores anatómicos: Debilidad del tibial posterior, pisada excesivamente pronadora, pie plano-valgo… que generan una sobrecarga del tendón. Es justo lo contrario a la lesión de los tendones peroneos.

• Calzado inadecuado: uso de zapatillas viejas y desgastadas o zapatillas que no se adaptan a la pisada del pie.

• Sobrepeso y obesidad, que generan incremento de carga mecánica del pie.

Síntomas y Diagnóstico de la Tendinopatía del Tibial Posterior

El primer síntoma de la degeneración del tendón tibial posterior es el dolor progresivo en la zona interna del arco del pie y la parte postero-interna del tobillo que puede irradiarse hasta la cara posterior de la pierna. Este dolor empeora al realizar actividad física como subir y bajar escaleras o correr y aparece de forma progresiva a lo largo de semanas.

También puede aparecer un engrosamiento del tendón o inflamación de la vaina que lo rodea (sinovitis).

La exploración física muestra el dolor a la palpación del tendón y, al ponerse de puntillas, si duele el tibial posterior pero se puede poner, el tendón esta íntegro pero inflamado; pero si no se es capaz de mantenerse de puntillas puede ser consecuencia de una rotura.

Confirmaremos siempre el estado del tendón con una ecografía o resonancia magnética y realizamos una radiografías en carga para valorar si existe además un pie plano adquirido.

¿Me voy a tener que operar? Por suerte, casi seguro que no!

El tratamiento va a ser fundamental para mejorar del dolor y para evitar a la progresión a pie plano y artrosis de pie y tobillo. Se basará en corregir los factores de riesgo, reducir la carga mecánica y promover la curación del tendón lesionado.

– Plantillas con soporte de arco interno: disminuyen la carga que soporta la columna medial y por tanto disminuye la fuerza que tiene que hacer el tibial posterior para “levantarla”.

– Pérdida de peso: que reduce la carga mecánica a la que está sometido.

– Fisioterapia: busca mejorar la coordinación neuromuscular del tendón junto con el resto de tendones que actúan de cómo “cuerdas que mueven el pie”

– Ortesis: La Inmovilización temporal con un Walker la utilizamos sólo en los tendinitis muy dolorosas durante un periodo corto. Las ortesis tipo Aircast son muy útiles para ayudar a estabilizar el tobillo y se pueden utilizar incluso para hacer deporte.

– Tratamientos biológicos (terapias degenerativas): Cómo en cualquier tendinosis, además de tratar el problema mecánico con las medidas anteriores, podemos tratar la biología del tendón acelerando la curación con factores de crecimiento de plaquetarios (PRP)

– Tratamiento quirúrgico: sólo en caso de fracaso del tratamiento conservador, realizando desbridamientos y suturas en fases iniciales, transposiciones tendinosas y osteotomías en fases intermedias o artrodesis en fases avanzadas.

2. “Me duele la parte lateral del tobillo-pie”: TENDINITIS DE LOS PERONEOS

¿Qué son los Tendones Peroneos?

Son dos tendones (peroneo largo y corto) que se originan en la cara lateral de la pierna y descienden por la parte externa del tobillo por detrás del maleolo lateral para insertarse en la base del 5º metatarsiano (peroneo corto) y en el primer metatarsiano cruzando la planta (peroneo largo). Son los tendones antagonistas de los tendones tibiales (anterior y posterior) que se encuentran al otro lado del tobillo y actúan como las riendas del caballo, controlando los desplazamientos laterales del tobillo.

La función de estos tendones es evertir el pie (doblar el tobillo hacia fuera). Esta sujetos al maleolo peroneo por una estructura de tejido similar al ligamento, denominada retináculo, que evita que se luxen y están envueltos por una vaina sinovial que los protege de la fricción.

Cuando los tendones se lesionan pueden hacerlo mediante una inflamación pura y aumento de líquido en la vaina que lo recubre, originando tendinitis o tenosinovitis, o mediante una degeneración intrasustancia y engrosamiento del tendón, habitualmente asociado a un proceso crónico, dando lugar a tendinosis que, con el tiempo puede dar lugar a roturas parciales o totales del tendón, sobre todo del peroneo corto.

El paciente típico es un deportista, que padece esguinces de repetición y tiene pie cavo, habitualmente con una musculatura de la pantorrilla corta y potente.

¿Por qué me duelen los tendones peroneos?

Las causas las podemos dividir en dos tipos: asociadas al deporte (entrenamiento incorrecto) y las asociadas a la anatomía del paciente y al calzado inadecuado.

• Factores deportivos: existen determinados deportes que suponen una sobresolicitación mecánica de los peroneos, aquella que implican saltar, correr y cambios de ritmo bruscos, como fútbol, pádel y baloncesto. También demasiada carrera sin una musculación adecuada puede contribuir a que los tendones no sean capaces de soportar las fuerzas de amortiguación necesaria y se lesionen, por lo que, deberán realizarse ejercicios de musculación de los mismos. Por último, un incremento demasiado brusco de la intensidad del deporte (más del 10% semanal) puede desencadenar lesiones en pacientes con o sin predisposición.

• Factores anatómicos: Pie cavo asociado a varo del retropie (habitualmente son pacientes supinadores con gemelos cortos), esguince de tobillo crónico (que incrementa la solicitación de estos tendones), calzado demasiado blando…

Síntomas de la tendinitis de los peroneos

Se caracterizan por dolor en la zona posterior y lateral del tobillo, por detrás del maleolo peroneo y que habitualmente se irradia hacia arriba sobre la cara lateral de la pierna. Al principio este dolor aparece tras las sesiones de larga distancia en corredores y de forma ocasional, pero poco a poco, si continuamos con la misma actividad irá incrementándose hasta originar un dolor muy limitante, que se agrava con los giros de tobillo.

Además de dolor, es muy frecuente la sensación de inestabilidad en el tobillo, poniendo en riesgo los ligamentos laterales de tobillo, ya que al dañarse el tendón deja de actuar de forma correcta y la energía debe ser absorbida por estructuras estabilizadoras articulares. Es por ello que estos pacientes o bien han sufrido un esguince de tobillo o tienen riesgo de sufrirlo en el futuro.

Es característica en casos crónicos, el engrosamiento del tendón, que puede verse a la inspección pero mucho mejor mediante ecografía, que nos permite un diagnóstico y seguimiento adecuado de la lesión, así como la aplicación de técnicas regenerativas o curativas en un tendón lesionado (Factores de Crecimiento plaquetario – PRP).

En los casos crónicos, puede originarse una rotura parcial del tendón, que conlleva dolor aparece con mínimos esfuerzos o incluso en reposo. Este es una síntoma de alarma, ya que debe estudiarse para que la lesión no termine originando una rotura completa del tendón.

¿Cómo lo diagnosticamos?

Habitualmente la historia clínica y exploración son suficientes para el diagnóstico: el dolor en cara lateral a la palpación, acompañado ocasionalmente de un chasquido y las maniobras de provocación confirman el diagnóstico de sospecha.

Posteriormente es fundamental evaluar las causas mediante un estudio de la pisada, estabilidad del tobillo, estado muscular, uso de calzado y rutinas deportivas.

Actualmente es fundamental un estudio ecográfico para evaluar el grado de lesión: habitualmente presenta engrosamiento y pérdida del patrón fibrilar característico, pudiendo acompañarse de áreas hipoecoicas en caso de rotura parcial. También la ecografía ayuda al diagnóstico de luxación de los peroneos. La Resonancia Magnética puede ayudar en caso de dudas diagnósticas. La radiografía en carga permite evaluar las causas anatómicas óseas (pie cavo o varo del retropie).

¿Me voy a tener que operar? Por suerte, casi seguro que no!

En general, se basa en corregir las causas que lo originaron y ayudar a desinflamar y cicatrizar los tendones, no precisando cirugía habitualmente.

• Modificación de la actividad (entre 4 – 12 semanas): haciendo hincapié en los ejercicios de propiocepción y musculación y reducir la actividad de salto o carrera, pudiendo añadir ortesis estabilizadoras varo-valgo. Posteriormente iniciar la actividad progresiva alternando actividad de carrera/salto con musculación/propiocepción.

• Corrección de los problemas anatómicos, mediante cambio de zapatilla o plantillas.

• Infiltraciones Corticoanestésicas ecoguiadas: sólo en fases iniciales de tendinitis, no en tendinosis, aplicadas en la vaina sinovial del tendón, nunca intratendinosas.

• Tratamientos biológicos (medicina regenerativa): inducen la cicatrización del tendón en fase de tendinosis o roturas parciales. Lo más utilizado son los PRP (factores de crecimiento plaquetario).

• Tratamiento quirúrgico sólo de forma excepcional, cuando todo lo anterior ha fracasado o debemos corregir severas alteraciones anatómicas como el varo del retropie o existen roturas importantes de los tendones o luxación de los mismos. Las técnicas consisten en desbridamientos, suturas tendinosas o reparación del retináculo.

3. “Me duele la parte dorsal del tobillo-pie”: TENDINITIS TIBIAL ANTERIOR

¿Qué es el tendón del tibial anterior?

El músculo tibial anterior se origina en la cara anteroexterna de la tibia y se inserta en la base del primer metatarsiano, discurriendo por la cara anteromedial del tobillo envuelto en una vaina sinovial y retináculo osteofibroso. Su función es la dorsiflexión del tobillo y contribuye, junto con el tibial posterior, a la inversión del pie.

La inflamación (tendinitis) y degeneración (tendinosis) de esta estructura ocasiona dolor e inflamación no sólo en el área tendinosa, sino también en el vientre muscular, por ello es frecuentemente confundida con afecciones como la periostitis tibial.

¿Por qué me duele el tibial anterior?

• Factores anatómicos: genu varo-valgo, pie cavo, desequilibrios de los músculos de la pantorrilla…

• Factores deportivos: calentamiento inadecuado, excesiva actividad (corredores), mala técnica deportiva, traumatismos directos (fútbol, rugby…), zapatos con cordones muy apretados, chancletas…

• Cambios degenerativos con la edad (mujeres mayores de 60 años) o enfermedades inflamatorias.

Síntomas de la tendinitis del tibial anterior

Al inicio esta tendinopatía ocasiona dolor en la cara anterior de la tibia o espinilla que desciende sobre la cara anterior del tobillo y dorso interno del pie que acontece después del ejercicio, especialmente después de correr. Con el tiempo podría evolucionar una rotura completa del mismo, originando inestabilidad al caminar o correr.

Dolor a la flexión dorsal contrarresistencia.

Sensación de crepitación o crujido con la flexión dorsal, muy característica de este tendón.

¿Me voy a tener que operar? Por suerte, casi seguro que no!

El tratamiento se basa en corregir la inflamación y los factores de riesgo:

• Medicamentos analgésicos y antiinflamatorios, uso de hielo y fisioterapia para aliviar el dolor en fases iniciales.

• Inmovilización en un zapato especial durante aproximadamente 4 a 6 semanas si la inflamación es severa, en casos excepcionales.

• Infiltraciones peritendinosas corticoanestésicas ecoguiadas en casos muy concretos.

• Terapias Regenerativas (Factores de crecimiento plaquetario) si el tendón está degenerado y precisa favorecer la curación del mismo.

• Intervención quirúrgica: en casos muy excepcionales, realizando desbridamiento, suturas o reconstrucciones, si han fracasado los tratamientos previos o se ha roto por completo el tendón.

4. “Me duele la planta del tobillo-pie”: TENDINITIS DEL FLEXOR HALLUCIS LONGUS (Flexor Largo del Primer Dedo). “Tendinitis de la Bailarina”

¿Qué es el tendón Flexor Largo del Primer Dedo?

El músculo flexor largo del dedo gordo (Flexor Hallucis Longus), se trata de un músculo largo y profundo que comienza en la parte posterior del peroné, cruza próximo al tubérculo posterior del astrágalo y posteriormente el túnel del tarso y se inserta en forma de tendón muy fino, por debajo del dedo gordo del pie. Su función es la de flexionar el dedo gordo y mantener el arco plantar evitando que se hunda o los dedos se hiperextiendan cuando nuestro talón no toca el suelo.

La tendinitis del flexor largo del dedo gordo, más conocida como tendinitis de la bailarina, afecta al extensor del primer dedo del pie, y clásicamente afecta a esa modalidad deportiva, pero frecuentemente lo sufren los corredores.

¿Por qué me duele el Flexor Largo del Dedo Gordo?

Esta tendinitis puede ocurrir de forma aguda tras un traumatismo debido a una fuerza considerable que somete al tendón más allá de lo que puede soportar, o más frecuentemente, debido a microtraumatismos por uso excesivo y prolongado que conlleva inflamación (tendinitis) o desgaste progresivo (tendinosis).

Los bailarines de ballet pasan un tiempo significativo levantándose sobre los dedos de los pies, dicho movimiento es estabilizado por la contracción de tendones exteriores y flexores, en un equilibrio perfecto que puede descompensarse por un sobreuso o mala técnica. Lo mismo pasa en corredores, ya que contribuye a la fase de despegue del pie durante la marcha.

Los factores que predisponen a los pacientes a desarrollar una tendinitis del flexor largo del dedo gordo, pueden incluir:

• Factores Deportivos: Técnica incorrecta o entrenamiento o calzado inapropiado.

• Factores anatómicos: Pies planos (con insuficiencia del primer radio), debilidad muscular o poca flexibilidad que originen una carga mecánica excesiva compensadora con el tendón flexor.

Síntomas de la tendinitis del Flexor Hallucis Longus

Los pacientes con esta afección suelen experimentar dolor en la región posterointerna del tobillo y que desciende hasta el dedo gordo del pie a través del arco plantar. Al inicio aparecerá durante la actividad deportiva como saltar, ponerse de puntillas o correr pero posteriormente puede doler incluso en reposo.

A la exploración se objetiva dolor al flexionar o doblar el dedo gordo contra una resistencia y a la palpación muestra hipersensibilidad a lo largo del recorrido de los tendones.

Debemos saber que esta lesión muchas veces no aparece como una inflamación aislada del tendón flexor del hallucis, sino que la causa que lo origina afecta al conjunto de los tendones flexores de los dedos, pudiendo originar dolor con movimientos de flexión como pisar el acelerador del coche.

¿Cómo lo diagnosticamos?

El diagnóstico de la tendinitis del flexor largo del dedo gordo, se basa en la historia clínica y la exploración física. Con ello ya podemos realizar un diagnóstico de sospecha y prácticamente confirmar la lesión.

El grado de la lesión tendinosa, en forma de tendinosis (engrosamiento y desestructuración del tendón), rotura parcial o completa, así como la implicación de otros tendones se realizará mediante ecografía o resonancia magnética nuclear.

Una vez confirmado, estableceremos la evaluación de las causas que lo han originado para modificarlas.

¿Me voy a tener que operar? Por suerte, casi seguro que no!

En general, deberemos comenzar por una modificación de la actividad para reducir la sobrecarga del tendón, así como medidas que ayuden a desinflamarlo y regenerarlo.

• Modificación de la Actividad: el inicio es cesar en gran medida toda actividad física que cause dolor y no esté supervisada por el fisioterapeuta o readaptador, ya que hasta no estar libre de síntomas, el dolor y la tendinitis son propensos a empeorar si no se tratan adecuadamente. Esta fase puede llevar entre 4 -12 semanas. Una vez que los pacientes puedan realizar actividades sin dolor, se les indicará un retorno gradual a las actividades siempre que no haya un incremento de los síntomas. Además, bajo supervisión del readaptador deportivo, se potenciarán los grupos musculares necesarios para una reincorporación segura a la actividad deportiva que venía realizando.

• Terapias antiinflamatorias: Utilizadas en fase inicial de la afección, basado en medicamentos antiinflamatorios, masajes, fisioterapia, Terapia Indiva Activ…, y seguir una rutina de ejercicios supervisados como hemos indicado.

• Terapias regenerativas: Si el tendón lesionado se encuentra en fase crónica de tendinosis o desestructuración del mismo o rotura parcial, debemos estimular la cicatrización y regeneración del mismo con terapias ortobiológicas como PRP – Factores de crecimiento plaquetario, citokinas…

• Intervención quirúrgica: Realizada de forma excepcional cuando las terapias previas han fracasado o presenta una rotura completa irreparable

Resumen Osium Trauma en el dolor secundario a tendinitis del mediopié y tobillo

El dolor que habitualmente referimos en distintas zonas del mediopie y tobillo, sobre todo si presenta irradiación proximal, se debe a afectación de distintos tendones que se originan en la tibia y descienden hasta el pie. Los movimientos del pie presentan un equilibrio perfecto entre los tendones peroneos y tibiales, los cuales actúan como antagonistas y permiten una pisada fisiológica y plantígrada. Cualquier lesión tendinosa se deberá a factores anatómicos que lo predisponen, a una sobresolicitación durante la actividad deportiva o ambos. El tratamiento se basará en corregir los factores implicados, potenciar el tendón lesionado y estimular su curación mediante terapia física o terapias degenerativas.