Lesiones del retropie

FASCITIS PLANTAR. ¡Doctor, me duele el zancajo!

¿Qué es la fascitis plantar?

La fascistis plantar es la inflamación de una banda gruesa de tejido elástico denominada fascia, que soporta el arco del pie a modo de banda elástica y se extiende desde el talón hasta las cabezas de los metatarsianos y vaina de los flexores. El término más correcto sería el de fasciosis plantar dado que no es una inflamación propiamente dicha, sino una degeneración de la inserción de la fascia en el calcáneo por la tensión mantenida al que se ve sometida. 

Su función fundamental es la de recibir y soportar el impacto durante la fase de apoyo del pie y devolver la fuerza al pie a modo de muelle durante la fase de despegue. Sería como un arco en el cual los huesos del pie forman los brazos y empuñadura del arco y la fascia plantar la cuerda, que es la que absorbe y devuelve la fuerza impulsando la marcha a modo de arco.

Esto hace que la fascia que esté continuamente sometida a traumatismos, sobrecarga y tensiones continuas, originando inflamación, degeneración (microrroturas y calcificaciones) y dolor punzante.

Es la dolencia más común cuando se tiene dolor de talón. Según algunos estudios entre un 20 y un 30 % de la población sufrirá fascitis plantar en algún momento de su vida.

¿Por qué se produce la fascitis?

De forma genérica, hay dos causas fundamentales que originan inflamación de la fascia: sobrecarga mecánica (exceso de actividad, exceso de peso o alteraciones biomecánicas del pie) o patologías inflamatorias reumáticas.

• Causas mecánicas:

• Edad, más común entre personas de mediana edad, entre los 40 y los 60 años.

• Actividades deportivas: danza, el fútbol o el running que sobrecargan el pie.

• Ateraciones biomecánicas del pie: pies planos, pies cavos, varo o valgo del retropie que pueden originar una tensión extra sobre la fascia.

• Obesidad: por el exceso de presión sobre la fascia

• Exceso de horas de pie: en el trabajo u otras actividades, hace que se sobrecargue la fascia.

• Patologías inflamatorias reumáticas como la espondilitis anquilopoyéticas (muy típico), artritis reumatoide, enfermedades intestinales… en las cuales se debe tratar la enfermedad global.

¿Síntomas de la fascitis plantar?

Se caracteriza por un dolor punzante en la parte interna del talón que aparece comúnmente en los primeros pasos al levantarse de la cama o cuando llevas mucho tiempo sentado, o mucho tiempo de pie. El dolor suele ir remitiendo a medida que la persona continúa moviéndose.

En ocasiones los pacientes refieren dolor en el centro del arco plantar como síntoma inicial y posteriormente se centra en la parte de atrás del talón.

Si origina debilidad, hormigueo en la planta del pie o calambres, deberíamos pensar en un atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral (Síndrome de Baxter), muy relacionado anatómicamente con la fascia plantar, ya que la cruza en profundidad.

Si el dolor se localiza justo en el centro del talón, debemos pensar en una atrofia de la almohadilla grasa plantar.

El diagnóstico fundamentalmente es clínico y apoyado por técnicas de imagen como la ecografía (que muestra engrosamiento de la fascia y calcificaciones) o radiografía (ocasionalmente muestra un espolón calcáneo).

¿Cómo tratar esta dolencia?

Lo primero es decir que no se van tener que operar prácticamente nunca, pero que habitualmente puede durar hasta 12 meses o presentar recaídas frecuentes.

El tratamiento se fundamenta en desinflamar la fascia por un lado, y en corregir la causa que lo origina o favorece por otro, para reducir o evitar las recaídas.

• Reposo: reducir la actividad permite una mejor recuperación de la fasciosis.

• Antiinflamatorios: pueden ayudar en las primeras fases de inflamación, no siendo tan útiles cuando cronifica la lesión, ya que el dolor, como hemos visto es por degeneración y microrroturas de la fascia, no por una inflamación propiamente dicha.

• Crioterapia y automasaje: congelar una botella con agua y hacerla rodar presionando sobre la fascia tiene un doble efecto masaje y antiinflamatorio. Además, se puede presionar la zona del arco con una pelota de tenis como si se quisiera amasar algo. Inicialmente sentado y posteriormente de pie.

• Ejercicios de estiramiento: al inicio del día o de comenzar la actividad.

• Estiramiento el pie: flexionando hacia arriba y hacia abajo 15 veces aproximadamente.

• Estiramiento de los dedos de los pies: agarrando el dedo gordo del pie y tirando de él hacia el tobillo. Aguanta en esa posición durante 20-30´´. Repite este ejercicio al menos 3 veces seguidas y varias veces al día.

• Talonera: Permite amortiguar la zona de la pisada.

• Tratamiento fisioterapéutico: ejercicios para desinflamar la fascia y ayudar a tonificar la musculatura intrínseca y extrínseca del pie. Cabe destacar el uso de Ondas de Choque o terapia Indiba Activ como terapias coadyuvantes muy útiles en estas patologías.

• Estudio biomecánico o estudio de la pisada para valorar si la aparición de la fascitis plantar se ha producido por un problema en la pisada del paciente. En caso de que el problema efectivamente venga originado por una mala pisada, unas plantillas especiales modeladas ayudarán a destensar la fascia y solucionar el problema.

• Infiltraciones corticoanestésicas ecoguiadas: muy útiles en fases iniciales, para reducir la inflamación rápidamente, lo que le dará un alivio casi inmediato al paciente. La aplicación guiada por ecografía permite dos grandes ventajas que son fundamentales: la primera es la precisión en la aplicación a nivel perifascial para evitar complicaciones (no debe aplicarse intrafascial para evitar daños en el tejido y tampoco excesivamente superficial porque dañaríamos la almohadilla grasa plantar, generando una atrofia grasa); la segunda es el poder aplicarla a nivel subfascial, justo donde discurre el nervio de Baxter y así eliminar la contribución del mismo en los casos de dolor recalcitrante.

• Terapias Regenerativas: en casos en los que no mejore y cronifique esta lesión por ese daño estructural que no cicatriza, deberemos aplicar técnicas que induzcan la curación de la lesión. En estos casos, la infiltración ecoguiada se hará con PRP (factores de crecimiento planetario) o Citoquinas y será intrafascial, en las zonas de defecto y perifascial para estímulo de la quimiotaxis de sustancias autógenas cicatrizantes.

• Cirugía: En casos en los que no haya sido posible remitir el dolor y bajar la inflamación, con los métodos anteriores la cirugía es una opción válida, realizando microperforaciones, fasciotomía parcial o resección de las calcificaciones.

Cómo puedo prevenir la fascitis plantar

• Uso de calzado adecuado: es esencial para prevenir la fascitis plantar

• Evitar sobrepeso: es uno de los grandes caballos de batalla de muchos pacientes, y es determinante para evitar o mejorar los síntomas.

• Plantillas y corrección de las anomalías de la pisada (pie plano, valgo…), tanto para nuestra vida diaria como en actividades deportivas de sobreesfuerzo.

• Estiramientos de la musculatura posterior de pierna que ayudan a la descarga de la fascia.

• Evitar tacones altos o zapato muy plano: lo ideal es un tacón de 2cm y con buen apoyo almohadillado.

NEUROPATÍA DE BAXTER. Cuando una fascitis no mejora…

¿Qué es el síndrome de Baxter?

Algunos casos de fascitis plantar pueden ser en realidad una neuropatía de Baxter (se estima que casi el 20% de las fascitis son un Baxter) y a menudo se diagnostican erróneamente ya que el cuadro clínico puede ser prácticamente idéntico al de la fascitis plantar.

El atrapamiento de Baxter es un atrapamiento (o compresión) del nervio calcáneo inferior (primera rama del nervio plantar lateral) a nivel del arco del pie.

Esta rama nerviosa se dirige hacia el talón, pasando entre dos músculos, el aductor del hallux y cuadrado plantar. En este punto (1) se puede producir una compresión de esta rama nerviosa y producir dolor en el talón, como si de una fascitis plantar se tratase.

Otro punto de compresión (2) menos frecuente de esta rama nerviosa puede ser entre el músculo flexor corto de los dedos y el hueso calcáneo.

El nervio de Baxter suministra la inervación motora al músculo abductor digiti minimi, ocasionalmente al flexor digitorum brevis y a la mitad lateral del quadratus plantae. Aporta inervación sensitiva al periostio calcáneo, el ligamento plantar largo y los vasos adyacentes.

¿Qué factores lo predisponen?

• Fascitis plantar

• Obesidad

• Pie plano

• Hiperpronación del pie

• Hipertrofia muscular (como en los atletas)

• Espolón óseo (espolón calcáneo plantar)

Síntomas de la neuropatía de Baxter

Es difícil determinar con certeza la compresión del nervio de Baxter con la exploración.

El paciente presenta dolor a lo largo del arco plantar del pie y, a diferencia de la fascitis plantar, el dolor es algo más proximal y medial y empeora con la actividad. En ocasiones, refieren que se han colocado plantillas y el dolor ha empeorado, por la compresión del nervio ejercida en la zona medial entre el músculo cuadrado plantar y abductor del primer dedo.

Algunos casos, presentan dolor y calambre a lo largo de la parte exterior de la planta del pie (zona de distribución del nervio de Baxter al pasar por debajo de la fascia).

Otro síntoma muy característico aunque no muy frecuente es la atrofia del abductor del 5º dedo, dando lugar a un déficit abducción del mismo (no puede abrir el 5º dedo).

Un diagnóstico bastante complicado…

El diagnóstico de la neuropatía de Baxter es difícil, ya que no hay ninguna prueba fiable que confirme que este nervio está atrapado!!! Por ello, la sospecha clínica es fundamental.

La única prueba que podría objetivarlo es la electromiografía y no es sensible para este nervio (muchas veces sale normal, falsos negativos, por lo que no es útil).

Como ayuda al diagnóstico es de gran ayuda realizar una infiltración con anestésico local de forma selectiva, para lo cual necesitamos apoyarnos en la ecografía. Esta infiltración puede ser clave para tomar decisiones sobre el tratamiento que se debe de llevar a cabo.

Aunque muy poco frecuente, si la compresión de este nervio se puede deber a una lesión que ocupante de espacio espacio como un ganglión, la ecografía o resonancia pueden ayudar al diagnóstico de esta lesión y el tratamiento pasa por la exéresis del ganglión.

¿Doctor, me tengo que operar?

El tratamiento inicial debe ser conservador, siempre y cuando no exista una lesión ocupante como ganglión o tumor. En este caso se debe de extirpar el ganglión, que es la causa de la compresión del nervio. En ocasiones, la existencia de un espolón calcáneo puede provocar una irritación de este nervio, ya que en un porcentaje de la población este nervio pasa muy cerca de la tuberosidad medial del calcáneo, justo donde se produce el espolón calcáneo y, en contadas ocasiones, puede ser necesario extirpar el espolón.

El tratamiento conservador consiste en realizar infiltraciones selectivas ecoguiadas con corticoanestésico, hidrodisecciones o aplicación de radiofrecuencia pulsada, todo ello con control estricto ecográfico.

Además, realizaremos tratamiento fisioterápico mediante técnicas para calmar el dolor como aplicaciones de frío, técnicas de desensibilización y electroterapia (TENS). Se practican técnicas de masaje, punción seca, movilización articular o movilización nerviosa, combinadas con el reacondicionamiento y el reentrenamiento para el esfuerzo.

Uso de plantillas, premodeladas, tras un estudio biomecánico adecuado. Hay que tener en cuenta que si no son adecuadas pueden incrementar el dolor por presión directa o valguización del retropie, que incrementan la tensión sobre el nervio comprimido.

El tratamiento quirúrgico se indicará en caso de falta de mejoría con tratamiento conservador, lesión ocupante de espacio o espolón como causa de compresión, y consiste en una descompresión del nervio mediante la liberación de la fascia profunda del aductor del Hallux y la fascia plantar (áreas de atrapamiento), de forma ecoguiada o abierta.

SÍNDROME DE LA ALMOHADILLA GRASA PLANTAR. Un tratamiento realmente complicado…

El Síndrome de la almohadilla grasa del talón es una patología producida por alteraciones en la elasticidad y/o grosor de esta almohadilla que protege el talón. Se considera que este síndrome es la segunda causa más frecuente de dolor en el talón del pie, solo después de la fascitis plantar.

¿Qué es la almohadilla grasa plantar?

Es un tejido que sirve para la amortiguación durante la fase de apoyo del talón. Es decir, es nuestra suela natural, que evita que el talón impacte sobre la superficie dura del suelo.

Cada choque de talón genera una fuerza 110% del peso corporal, que puede incrementarse en un 250% durante la carrera. Dichas cargas son absorbidas en un 80% por la almohadilla grasa y el 20% restante por la suela del calzado.

La almohadilla grasa plantar tiene una estructura histológica muy particular en “panal de abeja” con tabiques fibrosos que compartimentan el tejido adiposo, la cual le otorga un comportamiento viscoelástico para resistir el impacto del talón contra el suelo y ser capaz de reutilizar parte de la energía absorbida.

¿Por qué se pierde la almohadilla grasa? Causas.

Existen dos mecanismos patológicos que pueden dar lugar al desarrollo del síndrome de la almohadilla grasa plantar. Por un lado, una reducción de la elasticidad por pérdida de colágeno y elastina, propio de la edad y sobrepeso y, por otro lado, una pérdida del grosor por disminución de los adipocitos, visible en ecografía, pasando de 18mm que es lo habitual a <8,7mm en los casos de dolor plantar. Muchas veces el mecanismo es mixto el que origina el dolor plantar.

Las causas por la que se producen tanto la reducción de la elasticidad como el grosor son la siguientes:

• Traumatismos (trauma mayor, microtraumatismos por sobrecarga): originada un fenómeno inflamatorio, con edema y degeneración progresiva de la grasa. Los factores que condicionan dichos microtraumatismos son actividades de alto impacto o terrenos duros, obesidad, calzado inadecuado, fascitis plantar (reduce la absorción de impactos), pie cavo.

• Atrofia y degeneración: en sujetos de edad avanzada, enfermedades reumáticas como artritis reumatoide o espondiloartropatías, inyección de corticoesteroides en la grasa…

Manifestaciones clínicas

• Dolor profundo sobre la parte media del talón (en la fascitis plantar es más medial y distal y en el síndrome de Baxter más superior y medial).

• El dolor muchas veces se siente como si fuese un moratón al caminar, correr o al estar mucho tiempo de pie y puede reproducirse presionando en el centro del talón.

• Este dolor incrementa en intensidad después de largos periodos de caminar o de estar de pie, sobre todo cuando se realiza descalzo. También ocurre al caminar en terrenos duros o mientras se realiza una actividad de alto impacto. Diferente a fascitis plantar, que duele los primeros pasos de la mañana o tras el reposo y mejora con la actividad.

• Otros síntomas menos comunes son hormigueo, sensación de frio o de quemazón.

A veces pueden sufrir una fasciopatía mixta, que asocia atrofia grasa y fascitis plantar, lo que combina dolor en los primeros pasos y que se incrementa con la actividad y se localiza tanto en el centro del talón como en el tubérculo calcáneo más medial.

Por lo tanto, debemos tener en cuenta a la grasa plantar como estructura potencialmente implicada en dolores de talón centrales, posiblemente bilaterales, que tengan lugar en el primer rocker (fase de apoyo) y en la bipedestación mantenida, en especial en personas de mediana edad, obesas o con otros factores de riesgo (como la enfermedad reumática).

Tratamiento

• Terapia manual y ejercicios para corregir el exceso de pronación.

• Vendaje funcional con tape o esparadrapo, que ayude a comprimir los laterales del talón y que de esta manera la almohadilla grasa del talón pueda realizar su función correctamente

• Plantillas o taloneras que ayuden a reducir la carga que el talón recibe y que realicen una función similar a la del vendaje.

TENDINOPATÍA AQUÍLEA. El talón de aquiles del deportista…

¿Qué es la tendinitis Aquilea?

El término tendinitis de Aquiles indica una inflamación del tendón de Aquiles, sin embargo, en la actualidad este término está en desuso, ya que no engloba todas las patologías que acontecen en este tendón. Un término más adecuado es la tendinopatía de Aquiles, el cuál abarca tanto los problemas inflamatorios (tendinitis) como los degenerativos (tendinosis) presentes en esta patología. De esta manera, podemos decir que la tendinopatía o tendinitis de Aquiles es una patología que implica la inflamación inicial y cambio degenerativo gradual (microrroturas, calcificaciones) en el tendón de la parte posterior de la pierna que puede verse acompañado de alteraciones de estructuras circundantes como las bursas.

Debemos explicar que el tendón de Aquiles es el más potente del organismo, se forma por la confluencia de los gemelos y el músculo sóleo constituyendo el tríceps sural y se inserta en el tubérculo posterior del calcáneo, permitiendo un movimiento de flexión plantar y variación del retropie durante su contracción.

¿Qué tipos de lesiones del Aquiles pueden desarrollarse? Para la clasificación de las lesiones necesitamos un ecógrafo!!!!

Esta afección es clasificada según la zona de mayor degeneración:

• Tendinosis no insercional: la degeneración, el dolor y la inflamación afecta entre 2-7 cm de la inserción en el calcáneo. Puede afectarse la zona central del tendón propiamente dicha (tendinosis, en formas crónicas), la zona periférica (epitendinitis, en formas agudas) o ambas. En formas crónicas puede asociarse engrosamiento e hipervascularización periférica o incluso central, muy característica y de peor pronóstico.

• Tendinopatía de inserción: justo en la inserción del Aquiles en el calcáneo, que es lo que se denomina entesis, zona habitualmente hipovascular y subsidiaria de lesiones frecuentes, originando inflamación, microrroturas, calcificaciones, espolones a nivel del tendón y afectación de tejidos blandos periféricos como bursitis (retrocalcánea, retroaquílea) e inflamación de la grasa de Kager…

La prueba por excelencia para poder clasificar las diferentes lesiones es, como más adelante explicaremos, la ecografía.

¿Por qué se origina? Causas.

Existen factores de riesgo asociados, ligados a causas anatómicas, pero también factores deportivos que van a determinar la tendinopatía aquílea.

Causas anatómicas:

• Genu valgo: las rodillas en X cambian el eje de la pierna, y valorizan el tobillo, sobrecargando el Aquiles.

• Talón varo o valgo: que hacen que se incrementen las tensiones en uno u otro lado del aquiles.

• Sobrepronación: el eje de transmisión de potencia sobre el Aquiles se cambia por la sobrepronación en el tobillo.

• Acortamiento del tríceps sural: gemelos cortos de nacimiento, que generan un estrés adicional en cada pisada al tendón de Aquiles.

Causas deportivas o mecánicas

• Deportes que impliquen trotar o correr: el Aquiles transfiere la fuerza de los músculos de la pantorrilla al tobillo. La transmisión de potencia y fuerza es significativamente mayor al trotar o correr que hace que por un lado, el tendón de Aquiles amortigüe la carga en la fase de apoyo y posteriormente se tense para permitir la fase de despegue. De esta manera, este tendón está continuamente tenso, y más en deportes de impacto repetido, lo que hace que los corredores de maratón sean los deportistas más frecuentemente afectados por esta patología.

• Uso de calzado inadecuado: se debe conocer cual es la forma de nuestra pisada y adecuar el calzado a ella para evitar una sobresolicitación del Aquiles, principalmente cuando se estrena calzado.

• Profesión estresante para el talón: cualquiera que esté de pie todo el día en su trabajo.

• Obesidad o sobrepeso: un aumento considerable de peso significa que las piernas tienen que soportar una carga mayor con cada paso, lo que genera cambios degenerativos en el tendón con microrroturas y calcificaciones.

Otras causas y factores de riesgo:

• Edad y sexo: principalmente varones > 35 a 45 años.

• Medicamentos: corticosteroides, esteroides anabólicos, fluoroquinolonas… quedebilitan la estructura del tendón.

• Enfermedades o trastornos metabólicos: artritis, diabetes…

• Entrenamiento inadecuado: pobre acondicionamiento físico al inicio del entrenamiento o un estado inicial desentrenado con aumento repentino del esfuerzo.

• Traumatismos directos sobre el talón.

Síntomas de la tendinopatía aquílea

En general, los pacientes padecen dolor en cara posterior del talón por primera vez al principio o al final de la actividad deportiva, durante la cual los pacientes suelen comenzar a sentir alivio del dolor (fases agudas). El dolor es progresivo, molestias leves que van aumentando de forma gradual, con periodos asintomáticos y recaídas. El dolor se incrementa con la carga, y predomina un dolor matutino al levantarse hasta que va “calentando” el tendón, lo que hace que mejoren los síntomas. A medida que se va produciendo una degeneración progresiva (fase crónica), el dolor puede permanecer durante todo tipo de actividades como caminar, correr, subir escaleras siendo muy limitante para la deambulación.

Además del dolor, el engrosamiento del tendón es muy frecuente, que conlleva dolor a la palpación del mismo.

A veces, se acompaña de “crujidos” o “crepitación” como pisar nieve, por alteración en el deslizamiento del tendón por acúmulo de fibras.

Sensibilidad en el talón e inflamación bursal acompañante también puede producirse como síntoma de sobrecarga.

Diagnóstico de la tendinopatía aquílea

La clínica y la exploración física son fundamentales para establecer el diagnóstico: dolor en cara posterior del talón junto con tumefacción, engrosamiento y edema son sugestivos de patología aquílea.

Las pruebas de imagen nos muestran el grado de lesión del tendón:

• Radiografías de calcáneo (lateral y axial): calcificaciones en inserción del tendón o prominencias óseas en la porción superior del calcáneo (enfermedad de Haglund) que predisponen a patología recurrente.

• Ecografía: es la pruebas por excelencia! Muestra desestructuración, engrosamiento, microrroturas, calcificaciones, y diferencia entre tendinosis (afecta a la estructura del tendón), tendinitis (afecta al epitenon periférico) o tenosinovitis (afecta a ambos). La ecografía Power Doppler puede mostrar hiperemia asociada con hipervascularización en lesiones crónicas y se pueden valorar también afectaciones asociadas de las bursas (retroaquílea, retrocalcánea) o de la grasa de Kager. Además, permite guiar los tratamientos sobre el tendón y evaluar la evolución.

• Resonancia magnética (RM): información importante sobre el estado de las estructuras óseas (fracturas), articulares y tendinosas, permitiendo visibilizar de manera temprana los cambios patológicos de la tendinopatía.

• Tomografía computarizada (TC): ofrece información útil para descartar alteraciones estructurales trabeculares del calcáneo. No es una prueba muy utilizada para esta patología.

¿Cómo tratar esta lesión? Por suerte, no tendremos que operarte casi seguro…

Este tipo de patologías, dependiendo de la cronicidad, pueden curar en escasas semanas o meses. La evaluación ecográfica es fundamental a la hora de establecer el tipo de lesión, pronóstico y tiempos de recuperación, así como la evolución del tendón hacia la curación.

Además, debemos por un lado establecer medidas de descarga y desinflamar el tendón y, por otro, corregir las causas, habitualmente mecánicas, que desarrollaron la lesión.

• Antiinflamatorios: escasos periodos de tiempo para no alterar la curación natural.

• Reposo deportivo o cambio de la actividad deportiva: evitar ejercicios de carga tipo running y sustituirlos por otros como natación, bici, remo… lo que permitirá que sigamos realizando actividad deportiva pero disminuyendo la tensión del tendón de Aquiles.

• Infiltraciones con corticoides ecoguiadas: Siempre peritendinosas, nunca intratendinosas!!! En fases agudas de dolor son muy eficaces para reducir la inflamación. Se aplicarán en el epitenon inflamado y en caso de bursitis asociada. Deben guiarse por ecografía, para asegurar la ausencia de penetración en el tendón, lo cual lo debilitaría y retrasaría la curación.

• Plantillas ortopédicas o calzado adecuado: habitualmente un estudio biomecánico de la marcha permite conocer las correcciones necesarias de la pisada para descargar el tendón.

• Terapias Regenerativas: la infiltración de plasma rico en plaquetas (PRP) o citoquinas es útil en fases crónicas en las que se muestra degeneración del tendón y microrroturas. En este caso, al contrario que los corticoides, se aplicará ecoguiado intratendinoso para estimular la curación natural del tendón.

• Hidrodilataciones / colágeno / ácido hialurónico: son técnicas de lubricación peritendinosa, aplicadas en casos en los que predomina el engrosamiento del tendón por acúmulo de fibras colágenas y que origina fricción y a veces crepitación durante el deslizamiento del mismo. Se aplicarán de forma ecoguiada sobre el epitenon.

• Fisioterapia: es fundamental, no sólo en fases iniciales para reducir el dolor, sino como complemento para corregir las alteraciones biomecánicas que originaron la lesión del tendón. Existen distintas técnicas apropiadas para el tratamiento como terapia con ondas de choque extracorpóreas, terapia Indiba Activ, Crioterapia, Relajación miofascial, Ultrasonido terapéutico, Electrólisis percutánea Intratisular (EPI), masaje transverso tipo Cyriax, vendaje neuromuscular, electroterapia, entrenamiento progresivo de los músculos de la pantorrilla (ejercicios isométricos, ejercicios isotónicos y especialmente ejercicios excéntricos), ejercicios de estiramiento estático y activo, ejercicios de coordinación, equilibrio y propiocepción, manipulaciones articulares, modificación del gesto deportivo y reeducación de la marcha.

• Tratamiento quirúrgico: casi nunca hay que intervenir una lesión del Aquiles (salvo en casos de rotura completa aguda del mismo, que es un caso completamente diferente al que estamos tratando). Sólo si fallan todos los tratamientos conservadores se puede proceder, de forma mínimamente invasiva, a la resección del tejido cicatricial, calcificaciones, bursas inflamadas, realización de microcortes longitudinales para que llegue mejor la sangre y estimule la cicatrización…

Prevención de la tendinopatía del tendón de Aquiles.

El envejecimiento y los procesos degenerativos naturales de las estructuras tendinosas no se pueden prevenir. Sin embargo, existen factores de riesgo asociados que pueden ser modificados:

• Evite el cambio o aumento repentino de intensidad en el entrenamiento, siempre debe ser progresivo.

• Caliente o acondicione bien los músculos de la pantorrilla antes de entrenar.

• Realícese masajes deportivos con regularidad enfocados en la zona posterior de la pantorrilla, para mantener los músculos y tendones en buen estado.

• No sobrecargue sus talones, para ello asegúrese de tener periodos de recuperación después de hacer deporte o estar mucho tiempo de pie.

• Preste atención a los zapatos o zapatillas que usa al entrenar, asegúrese de que los mismos se ajusten a las características de su pie y pisada. Evite el uso de tacones por tiempo prolongado, ya que estos promueven el acortamiento del tríceps sural y por ende aumenta la tensión sobre el tendón de Aquiles.

ENFERMEDAD DE SEVER. Una lesión “del crecimiento” en niños…

¿Qué es la enfermedad de Sever? 

La enfermedad de Sever se caracteriza por dolor nivel del talón que se incrementa al realizar actividades físicas (caminar, correr, saltar…) en niños habitualmente entre 7-12 años. Se conoce también con el nombre de apofisitis del calcáneo. Puede ser bilateral hasta un 60% y es más frecuente en niños, debido a la mayor actividad física que realizan a edades tempranas.

¿Cuál es la causa de la enfermedad de Sever? 

Cuando llamamos “dolores del crecimiento” queremos indicar que los síntomas desaparecerán a medida que el esqueleto se desarrolle. Actualmente, hemos puesto “nombres y apellidos” a muchos dolores del crecimiento, denominándose: Enfermedad de Sever, Freiberg, Osgood-Schlatter… Todas estas enfermedades, en general, tienen un denominador común: exceso de tensión mecánica en un hueso inmaduro (apófisis).

Las apófisis son “salientes” de hueso donde se insertan los tendones que actúan como palanca para mover las articulaciones. Dichas apófisis tienen un núcleo de osificación diferente que el resto del hueso (nacemos con cartílagos que van osificándose durante el crecimiento) y se van uniendo al hueso a distintas edades. Es por ello, que cada apofisitis, aparece únicamente en edades muy características y siempre antes de que se establezca la osificación definitiva. Es decir, un exceso de tensión mecánica sobre un tendón puede originar, en niños, apofisitis (zona más débil de cartílago) y, en adultos, tendinitis o entesitis (ya que la apófisis fusionada al resto del hueso es muy resistente mecánicamente y será el tendón el que sufra). ¡¡¡¡Esto hace que sean enfermedades autolimitadas con la edad y de muy buen pronóstico!!!

En el caso de la enfermedad de Sever, la apófisis o tuberosidad calcánea es la afectada por la excesiva tensión del tendón de Aquiles, lo que hace que se inflame el cartílago y se produzca dolor.

La imagen radiográfica muestra una tuberosidad posterior del calcáneo (apófisis) todavía separada del resto, debido que no se ha completado la osificación del mismo. Suelen aparecer signos radiográficos de esclerosis (hueso más blanco), fisuras o irregularidades que son considerados normales, denominado “fenómeno de Sever” (fenómeno radiográfico sin repercusión clínica). Por tanto, la radiografía no es de mucha utilidad para el diagnóstico, sino que será la clínica y exploración física.

Síntomas de la Enfermedad de Sever

Niño entre 7-12 años que refiere dolor en el talón después de la práctica deportiva o de una larga marcha y mejora con el reposo habitualmente.  

A la exploración, el dolor se incrementa a la palpación de los lados de la apófisis del calcáneo (no tanto en la parte inferior como una fascitis plantar o posterior como una entesitis del Aquiles, más típico de adultos). La marcha de puntillas y talones puede incrementar el dolor.

El diagnóstico se basa en la clínica y exploración, basado en los síntomas, patrón del dolor y edad. La radiografía se reserva en casos de dudas (p.e. sospecha osteomielitis del calcáneo o tumores, poco frecuentes) o para evaluar alteraciones anatómicas predisponentes (pies cavos). La ecografía puede mostrar otras afectaciones como tendinitis del Aquiles o bursitis (retrocalcánea o retroaquílea).

Debemos, no sólo diagnosticar la enfermedad de Sever, sino también evaluar los factores predisponentes como sobreesfuerzo físico deportivo, correr en superficies duras, calzado inadecuado, alteraciones anatómicas del pie (pies cavos o planos), gemelos cortos (que aumentan la tensión del calcáneo y son niños que suelen caminar de puntillas en mayor o menor grado)…

Tratamiento. ¡¡¡Papás, no os preocupéis, esta enfermedad se cura con el tiempo y no deja secuelas!!!

En primer lugar hay que explicar a los padres y al paciente la naturaleza del proceso, así como su evolución y resolución espontánea. Es una enfermedad que dura 2-3 años, con episodios de mejoría y recidivas, pero que terminará curando sin secuelas.

La finalidad del tratamiento es eliminar o aliviar el dolor manteniendo las actividades del niño en la medida que sea posible. Conviene evaluar qué actividades deportivas realiza el niño y si éstas se realizan de una forma adecuada, con la intensidad óptima y con un calzado apropiado.

La aplicación de frío local, la utilización de una talonera blanda (goma o silicona) o la medicación antiinflamatoria pueden ayudar a aliviar las molestias en los brotes más intensos de dolor, así como reducir la intensidad de la actividad deportiva.

Se debe acompañar, en casos más severos o duraderos, de fisioterapia antiinflamatoria y ejercicios de estiramiento para reducir la tracción del Aquiles sobre la apófisis del calcáneo.

De forma excepcional puede producirse una fractura por tracción, lo que precisaría una inmovilización enyesada hasta la curación.

Resumen Osium Trauma en los dolores de talón

Las talalgias son un grupo de enfermedades que cursan con dolor a nivel del calcáneo. Cuando aparece a nivel plantar, la fascitis plantar es la causa más frecuente, pero debemos recordar que existen otras dos entidades diferenciadas aunque pueden estar simultáneamente: el síndrome de la almohadilla grasa plantar y el síndrome de Baxter, cuyo tratamiento difiere sustancialmente. El dolor en la parte posterior del calcáneo comprende, en adultos, una tendinopatía del Aquiles, pero también pueden aparecer otras patologías como bursitis o síndrome de la grasa de Kager. En niños, la enfermedad más frecuente es la Enfermedad de Sever, la cual es autolimitada y no deja secuelas. En general, el diagnóstico es clínico y la exploración ecográfica es fundamental para confirmar diagnóstico, guiar las terapias percutáneas que pueden aplicarse y evaluar la respuesta al tratamiento. Por suerte, casi nunca debemos operar dichas patologías. El tratamiento antiinflamatorio y las terapias regenerativas, junto con la fisioterapia y readaptación ofrecen unos resultados excelentes.