Lesiones en el muslo (posterior)

LESIONES DE LA CARA POSTERIOR DEL MUSLO: MÚSCULOS ISQUIOTIBIALES.

¿Qué es una lesión de los isquios?

Los isquiotibiales son los músculos que tapizan la parte posterior del muslo: semitendinoso, semimembranoso y bíceps femoral o crural. Son músculos biarticulares (cruzan cadera y rodilla) para insertarse, a nivel proximal, en la tuberosidad isquiática y, a nivel distal, en la tibia. Las distensiones son causadas por una rápida contracción excéntrica o por un estiramiento violento del grupo muscular. Las contusiones son mucho menos frecuentes que en el caso del cuádriceps.

Las distensiones de isquiotibiales son frecuentes en deportes con un carácter dinámico como el sprint, el salto, los deportes de contacto como rugby o fútbol en donde se someten a contracciones excéntricas bruscas. De hecho, en el fútbol, son las lesiones más frecuentes. También deportes como esquí acuático u otros pueden dar lugar a lesiones en estos músculos.

¿Por qué se han lesionado mis isquiotibiales?

Mecanismo excéntrico de alta velocidad (sprint): (70%) como hemos dicho, durante la contracción excéntrica para desacelerar la flexión de la cadera y la extensión de la parte inferior de la pierna se produce el pico en la actividad de los isquiotibiales y puede lesionarlos. Suele afectarse el bíceps femoral y semitendinoso y ocurre durante una carrera mantenida o cambios de ritmo, cuando el músculo está controlando la extensión. La localización de la lesión es alejada de su inserción. Produce gran edema.

Hiperestiramiento: (30%) el estiramiento brusco (flexión máxima de cadera y extensión de rodilla), como una “zancada larga para llegar a un balón” o “al chutar al aire” también puede lesionarlos, por estar en la posición de mayor elongación muscular. Suele afectar al semimembranoso, cerca de su inserción con alto componente tendinoso o musculotendinoso, lo que implica mayor tiempo de recuperación. Produce escaso edema.

El mayor estiramiento musculotendinoso afecta al bíceps femoral (lesión muscular más frecuente en fútbol), lo que se lesione con más frecuencia que los otros dos (semimembranoso y semitendinoso) durante el ejercicio a alta velocidad.

Hay varios factores de riesgo propuestos que pueden desempeñar un papel en las lesiones de los isquiotibiales:

General: edad avanzada, enfermedades…que los debilitan y predisponen a su rotura.

Local: lesiones previas en los isquiotibiales (flexibilidad limitada, fatiga muscular, desequilibrio de la fuerza), lesiones sobre áreas vecinas (pantorrilla, rodilla, osteítis del pubis, patología columna y psoas, inclinación anterior de la pelvis, hiperflexibilidad cuádriceps, rigidez flexores cadera…). La influencia de las estructuras vecinas o músculos antagonistas en la patología de los isquiotibiales hace que se deba realizar un estudio pormenorizado de todo el área que envuelve a los isquiotibiales, desde la pelvis y columna hasta la pantorrilla, habitualmente llevado a cabo por un fisioterapeuta o readaptador.

¿Es grave la lesión que tengo? Sintomatología

La distensión de los isquios provoca un dolor repentino en la parte posterior del muslo además de sensación de desgarro. La tumefacción y hematoma aparecen días después.

Los desgarros completos o avulsiones pueden originar grandes hematomas y tejido cicatricial e incluso sensación de irritación del ciático, dado que se encuentra envuelto en el estuche muscular.

Las lesiones de los isquiotibiales se clasifican clásicamente en 3 grupos, según la intensidad de dolor, debilidad y pérdida de movimiento.

Grado 1 (leve): daño mínimo de fibras musculares que no influye en la potencia y la resistencia del músculo. El dolor suele manifestarse al día siguiente de la lesión y suelen notar sensación de rigidez en la cara posterior de la pierna, permitiendo deambulación conecta y una flexión óptima de la rodilla.

Grado 2 (medio): daño moderado, aproximadamente la mitad de las fibras musculares. Predomina un dolor más agudo, inflamación y leve pérdida de función. La marcha puede estar levemente afectada y la flexión de rodilla contrarresistencia puede ser dolorosa.

Grado 3 (grave): daño extenso muscular entre el 50% y la rotura completa muscular o desinserción tendinosa. Dolor severo y tumefacción, con una alteración a la marcha y gran debilidad para la flexión de rodilla.

Actualmente, las clasificaciones basadas en la localización anatómica son más fiables para valorar evolución y tiempos de recuperación. De esta manera, podemos clasificarlos en:

Rotura o desinserción de la musculatura proximal debido a lesiones por estiramiento o velocidad. Son poco habituales pero implican un tiempo de recuperación de aproximadamente 4 meses con ciertas complicaciones.

Desinserciones del Semimembranoso por hiperestiramiento con un tiempo de recuperación de aproximadamente 4-6 semanas, puede producir un síndrome de isquiosurales.

Lesión de la mitad proximal debido a lesiones por velocidad en el bíceps femoral y/o semitendinoso y en el tendón común. El pronóstico va a depender de la longitud de la lesión, del edema observado a través de la resonancia magnética o ecografía y de la proximidad de la lesión a la tuberosidad isquiática.

Lesión de la mitad distal y lateral debido a lesiones por velocidad. La implicación de la cabeza corta del bíceps es poco frecuente y complicada de tratar. El tiempo de recuperación cuando está implicada la cabeza larga es mayor a 3 semanas y al verse implicado todo músculo bíceps recibe el nombre de lesión en cremallera y tarda más de 5 semanas en recuperarse con altas tasas de recaídas.

¿Cómo puedo conocer el alcance de mi lesión?

Diagnóstico en dos palabras: Historia Clínica y Ecografía!!!!

Historia Clínica:

Después de obtener una historia clínica completa, debe realizarse un examen cuidadoso que incluya observación, palpación, pruebas de fuerza y evaluación del movimiento.

Se localizará el punto de dolor a la palpación, presencia de hachazo y pruebas de fuerza (a la extensión de la cadera y flexión de la rodilla).

Deben descartarse patologías que originan dolor en cara posterior del muslo: síndrome facetario, síndrome del piramidal, disfunción sacroiliaca, ciatalgia, tendinitis o bursitis de los isquiotibiales, así como patología del poplíteo o gastrocnemios.

Pruebas Complementarias:

1. Ecografía muscular: es la prueba por excelencia, la que evalúa el grado pero, sobre todo, la localización de la lesión. En el momento actual, las clasificaciones de las distensiones basadas en el tamaño de la lesión son poco útiles, habiendo sido sustituidas por aquellas que evalúan la localización y la funcionalidad (contractilidad) muscular! Ya se ha indicado, que las lesiones por “desinserción total” a nivel proximal y las lesiones “en cremallera” a nivel distal del bíceps femoral son las que peor pronóstico tienen.

La ecografía nos etiqueta las lesiones, permite “predecir” el pronóstico y evaluar el seguimiento, así como guiar diferentes técnicas terapéuticas como drenaje del hematoma, infiltración de PRP…

Permite además, estudiar un factor fundamental para evaluar el pronóstico, como es la funcionalidad (contractilidad muscular) que va a determinar cuándo el músculo vuelve a estar en una situación óptima para el inicio de su actividad deportiva.

2. RMN (resonancia magnética nuclear): muestra imágenes detalladas de la lesión muscular y permite la observación del músculo y otras estructuras más profundas, óseas o cartilaginosas. Es especialmente útil para evaluar las desinserciones proximales. Además, se ha utilizado para subdividir las lesiones en funcionales (sin evidencia macroscópica de lesión de la fibra muscular, por sobrecarga, trastornos neuromusculares) y estructurales (con lesión macroscópica de la fibra muscular, por distensiones …)

3. Radiografías: en ocasiones, para descartar fracturas asociadas por estrés, así como evaluar complicaciones como osificaciones heterotópicas.

¿Me tengo que operar de una rotura de los isquios? Tratamiento.

La respuesta en la mayoría de los casos es NO!

Se debe tener en cuenta que las lesiones musculares curan prácticamente siempre dejadas a su evolución natural.

Actualmente, ha cambiado de forma drástica el tratamiento de las lesiones musculares, basado en el conocimiento más preciso de los fenómenos de curación muscular. Se sabe que el músculo puede curar mediante REPARACIÓN (conllevando fibrosis, como cualquier cicatriz, más rígida) o mediante REGENERACIÓN (restituye la fibra muscular, gracias a la estimulación de los mioblastos que se convierten en células musculares maduras que presentan la misma elasticidad).

En las lesiones musculares, ambos procesos conviven en una misma lesión pero es importante que predomine la regeneración frente a la reparación. Dicho proceso biológico que “vuelve a formar músculo como si no hubiera habido lesión” podemos estimularlo mediante la aplicación de Terapias Biológicas (Factores de Crecimiento Planetario – PRP, Citoquinas…) en fases tempranas, electroterapia y movilización temprana.

Es importante recordar, que los estudios sugieren que la colocación de cualquier músculo en una posición estirada en los primeros minutos tras la lesión tiene efectos beneficiosos: reduce el espasmo muscular, la hemorragia y el desarrollo de miosotis osificante. En el caso de los isquiotibiales, se posicionará la rodilla en extensión y la cadera en flexión, tanto en contusiones como en distensiones.

Además, el uso de antiinflamatorios se debe limitar a 48h, no más allá, ya que reduce la capacidad de curación del músculo porque interfiere en los procesos de cicatrización mediante la inactivación de las plaquetas, que son las que aportan los factores de crecimiento para estimular la regeneración muscular. Es decir, estaríamos bloqueando nuestros PRP naturales, que la propia lesión induce para que cicatrice!! Incluso en las contusiones, para evitar osificaciones heterotópicas, no se aconseja el uso de AINES de forma prologada.

El tratamiento inicial que se realiza, aunque hay teorías que lo cuestionan, se basa en el acrónimo anglosajón RICE (Reposo, hIelo, Compresión y Elevación):

Reposo: habitualmente 3-7 días después, permiten reducir el tamaño del hematoma y retracciones de los cabos musculares. Debe ser poco duradera esta medida, justo hasta que la cicatriz muscular alcance fuerza suficiente para soportar fuerzas de tracción inducidas por la contracción muscular. El estudio ecográfico funcional de la movilidad (contractilidad) muscular en esta fase permite precisar el momento en el que la cicatriz adquiere resistencia adecuada para iniciar la movilización progresiva e inicio del programa de ejercicios para restaurar la fuerza muscular y la flexibilidad muscular.

Hielo: la aplicación de frío a nivel muscular reduce el flujo sanguíneo, el hematoma intramuscular y la inflamación. Todo ello mejora la regeneración muscular. Dicha terapia se aplica desde el inicio durante 5-7 días.

Compresión: reduce el flujo sanguíneo, el hematoma y el edema muscular. La crioterapia, acompañada de compresión, debe aplicarse durante 15-20 minutos espaciada 30-60 minutos entre aplicaciones.

Elevación: reduce el acúmulo de edema muscular e inflamación los primeros días.

Las terapias de tratamiento actuales guiadas por ecografía en las lesiones musculares han incluido algunas actuaciones que podemos realizar en fases tempranas o en casos de “complicaciones o mala evolución”.

En las fases tempranas, el drenaje percutáneo ecoguiado del hematoma reduce la presión titular y facilita la recuperación muscular más temprana, importantísimo en las contusiones musculares. Deberá realizarse en los primero días antes de que se organice (endurezca) el hematoma. Además, en roturas extensas, la aplicación en el foco de lesión en las 2-3 primeras semanas de terapias biológicas como los factores de crecimiento plaquetario, va a estimular el proceso de regeneración frente al de reparación muscular. Lo ideal es aplicarlo en las fases más incipientes (primeros 15 días de la lesión).

En fases tardías, complicaciones como quistes musculares (defecto de la cicatrización con acúmulo de líquido seroso) puede tratarse mediante el drenaje ecoguiado y terapias biológicas. Los hematomas calcificados y cicatrices pequeñas o nódulos fibrosos pueden tratarse mediante “hidrodisecciones” (disección de cicatrices mediante la aplicación de suero fisiológico alrededor de las mismas).

Posteriormente, se iniciará un programa de movilización progresiva, como hemos dicho, una vez que hayamos comprobado ecográficamente que la cicatriz muscular puede soportar las tracciones musculares durante la contracción. Se inicia aproximadamente a los 5-7 días, en función del tipo de lesión. El estiramiento, el fortalecimiento, el rango de movimiento, los ejercicios propioceptivos y el entrenamiento funcional son los componentes principales de esta fase. Inicialmente predominarán ejercicios isométricos y posteriormente en fases más avanzadas, los excéntricos, determinantes en estos músculos que reequilibran la marcha mediante una contracción excéntrica. Además, la estabilización lumbopélvica es determinante para evitar recaídas.

Las lesiones de los isquiotibiales siguen siendo un gran reto, ya que curan lentamente, presentan síntomas persistentes y casi un tercio de estas lesiones reaparecen en el primer año después de un regreso al deporte siendo las recidivas a menudo más graves que las iniciales.

La intervención quirúrgica, de forma excepcional se realizará en casos de roturas completas musculares, desinserciones tendinosas a nivel proximal o complicaciones (hematomas intramusculares gigantes, osificaciones heterotópicas, adherencias cicatriciales que limiten la movilidad…)

Los músculos que engloban el muslo son una parte crucial para el normal desarrollo de la marcha y la actividad física. Por delante el cuádriceps y por detrás, los isquiotibiales van a estabilizar el movimiento fisiológico de la cadera dado que son músculos biarticulares. Todo esto hace que sean músculos susceptibles de presentar lesiones durante la actividad deportiva (en fútbol 1º bíceps femoral y 2º recto anterior del cuádriceps). Las distensiones son frecuentes en ambos, y las contusiones predominan en el cuádriceps. El papel de la ecografía es determinante para el diagnóstico y seguimiento de las lesiones, así como para guiar diferentes terapias. El tratamiento será no quirúrgico en la mayoría de los casos, mediante reposo inicial leve y ejercicios progresivos. Las terapias biológicas permiten estimular la regeneración frente a la reparación muscular, lo que harán que la curación restituya las fibras musculares originales, más flexibles que las cicatrices fibrosas.