Lesiones en la pierna

PERIOSTITIS TIBIAL o Mal del Corredor. ¡Doctor, me duele la espinilla!

¿Qué es la periostitis tibial?

La periostitis tibial es la inflamación de una membrana que recubre el hueso y tiene una gran concentración de terminaciones sensitivas: el periostio. En términos coloquiales, podríamos decir que es “una forma de tendinitis o entesitis” pero que afecta a áreas donde el músculo no se inserta en el hueso mediante tendones, sino de forma directa. Es por ello que muchos pacientes refieren que “les duele el hueso” cuando corren. Como resultado de la tensión continua y repetida, la unión músculo en el periostio se inflama originando dolor, hipersensibilidad a la palpación y engrosamiento local.

Es una patología relativamente frecuente en corredores de fondo (se denomina Mal del Corredor) y personas que realizan actividades con una carga mecánica repetida sobre la pierna y pie (bailarines, militares…), lo que origina un estrés mantenido sobre la cara anteromedial de la tibia dando lugar a la inflamación de la misma. Se manifiesta por dolor invalidante en la espinilla durante la actividad deportiva que mejora con el reposo. Pueden afectarse ambas piernas de forma simultánea en el 50% de los casos.

Existen dos formas clínicas según el músculo implicado: la periostitis tibial anterior (más anterior y zona media de la tibia, debido a la tensión del músculo tibial anterior) y la periostitis tibial posterior (zona más distal e interna, por sobrecarga del músculo tibial posterior).

¿Por qué se produce la periostitis tibial?

En general, está originado por un sobreesfuerzo continuado en el entrenamiento deportivo o por entrenamientos intensivos después de un periodo de descanso prolongado.

Los cambios de terreno sobre los que se realice la actividad física (es típico cuando se pasa a terreno excesivamente duro o a terreno blando tipo arena de playa de forma rápida) o la sustitución de unas zapatillas desgastadas por otras nuevas sin una adaptación progresiva previa también pueden precipitar la aparición de esta patología.

También la falta de reposo tras una actividad deportiva o el sobreentrenamiento en cuestas y terrenos irregulares son factores de riesgo.

Por último, alteraciones biomecánicas como la excesiva rotación interna de la cadera, pisada en hiperpronación o desequilibrio muscular (sobre todo el tríceps sural) pueden desencadenar el dolor en la tibia.

Síntomas y diagnóstico

En general, el dolor en la tibia (más anterior o más medial según el músculo implicado) aparece durante la actividad física como un leve dolor o quemazón que irá aumentando progresivamente a medida que se incrementa el esfuerzo. Si continúa la actividad se desarrollará una tensión muscular excesiva, lo que obligará a reducir o cesar el entrenamiento al sentir rigidez y calambres en la zona con el simple apoyo del pie en el suelo.

A la exploración, la palpación de la tibia muestra unos puntos muy dolorosos localizados, así como engrosamiento del periostio en ocasiones.

El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración física fundamentalmente. Los estudios de imagen como radiografías, ecografía o resonancia sirven, principalmente, para descartar otras patologías (fracturas por estrés, tumores, trombosis venosa…). La ecografía puede mostrar el engrosamiento del periostio en el área afectada y la resonancia magnética la inflamación del mismo y del músculo adyacente.

Un tratamiento largo y duro…

Se basará en la reducción de la actividad y la corrección de los factores desencadenantes, teniendo en cuenta que se estima un periodo mínimo de 3-6 semanas hasta que mejore la sintomatología durante la actividad.

El reposo deportivo se combinará con la limitación de los movimientos favorecedores y las vibraciones mediante el uso de Kinesiotaping, vendaje o pantorrilleras semirrígidas de neopreno; todo ello acompañado de aplicación de hielo sobre la zona dolorida durante unos 10- 20 minutos.

Se iniciará un plan de fisioterapia para reducir la inflamación (electroterapia, TENS, ondas de choque, Indira Activ…) y fortalecimiento muscular inicial y se continuará con un plan individualizado de readaptación deportiva (modificación de la técnica al correr, fortalecimiento muscular, flexibilidad…)

Es fundamental, además, dada la íntima relación de la periostitis con alteraciones biomecánicas de la marcha, que se realice un estudio biomecánico de la pisada y de la marcha a cargo de un podólogo, lo que permitirá orientar a la hora de adquirir el material deportivo adecuado (zapatillas) y la utilización o no de plantillas ortopédicas específicas.

Por último, se deberá estirar y calentar de forma adecuada en cada entrenamiento, se intentará bajar de peso y adecuar la actividad al nivel de condición física de cada uno para evitar recaídas.

LESIONES DEL TRÍCEPS SURAL. “Signo de la Pedrada”

¡Doctor, he notado como una pedrada en la pantorrilla al hacer una arrancada!

Esa es la frase más repetida que escuchamos en la consulta cuando un paciente tiene una lesión del tríceps sural. Suelen referir que notaron una pedrada o un pelotazo si están jugando a tenis o pádel, lo cual les hace mirar hacia atrás buscando al responsable en diversas ocasiones!! 🙂 Este signo, tan característico que denominamos “signo de la pedrada” se debe a una lesión aguda de los músculos de la pantorrilla (gemelos y/o sóleo) aunque también puede afectar, siendo más grave, al tendón de Aquiles, cuya rotura precisa una intervención quirúrgica. Habitualmente se produce por una arrancada brusca que genera una sobredistensión en un músculo no preparado o fatigado originando su rotura.

El deporte por excelencia asociado a estas patologías agudas es el tenis (aunque cualquier deporte explosivo puede originarlas). Es por ello, que una lesión característica y que debemos conocer y diagnosticar ecográficamente (por las implicaciones en el pronóstico y recuperación) es la desinserción mioaponeurótica periférica del gemelo medial, denominada como Tennis Leg (Pierna del Tenista).

Otras lesiones, de mayor o menor gravedad, que ocurren en este grupo muscular serán las sobrecargas, contracturas, distensiones… que no implican desgarros musculares importantes y que se establecen por sobreesfuerzos mantenidos durante una actividad repetida como largas carreras. En ellas, las alteraciones biomecánicas de la pisada, calzado inadecuado o terreno irregular juegan un papel fundamental.

¿Por qué lo llamas tríceps sural, si lo que me duele es el gemelo?

El tríceps sural es un músculo que pertenece al plano superficial de la musculatura de la pantorrilla y está formado por 3 músculos (gemelo externo, gemelo interno y sóleo) que se unen para formar el tendón de Aquiles, el cual se inserta en la tuberosidad del calcáneo. El músculo sóleo es más profundo y tapiza la parte posterosuperior de la tibia y peroné, mientras que los gemelos o gastrocnemios son más superficiales y se insertan en los cóndilos femorales cruzando la articulación de la rodilla.

La contracción del tríceps facilita la flexión plantar del tobillo y varización del calcáneo, por lo que interviene en el movimiento del pie cuando nos colocamos de puntillas.

Tipos de Lesiones del Tríceps sural

Podemos clasificarlas según el músculo afectado, el tamaño o la localización de la lesión.

El músculo más frecuentemente implicado es el sóleo, dado que es el más grande, seguido del gemelo interno. De esta manera, si el dolor se localiza en la zona externa y posterior, normalmente se debe a una rotura de fibras del sóleo, mientras que si el dolor se encuentra en la zona interna, generalmente la causa es la lesión del gastrocnemio interno. Además, otras lesiones muy típicas que deben conocerse son las acontecidas en el tendón de Aquiles que puede sufrir una rotura a distintos niveles: unión mioaponeurótica (zona alta), tendón (zona media) o entesis (inserción calcánea con o sin avulsión ósea).

Según el tamaño de la lesión podemos etiquetar las roturas en 3 grados:

Grado I: leve pérdida de la continuidad de la fibra (<5%), que puede conocerse como microrrotura. A veces, aparece un pequeño hematoma. El plazo de recuperación está entre 1-2 semanas.

Grado II: moderado. Es el más frecuente y origina una pérdida de la continuidad de fibras más clara (>5%), acompañado de hematoma y alteración funcional (por ejemplo, cojera) inmediatamente después de la lesión. El plazo de recuperación está entre 3-4 semanas.

Grado III: grave. Consiste en una rotura completa del vientre muscular o de la porción miotendinosa (100%), con gran hematoma, separación de los cabos y disfunción severa, lo que hace necesario valorar el abordaje quirúrgico en ocasiones. El plazo de recuperación es mínimo 6-8 semanas.

La clasificación clásica según el tamaño de la lesión, actualmente ha sido sustituida por otras que se centran en la localización de la misma!! No es lo mismo la lesión en el vientre muscular, que en la unión miotendinosa o aponeurótica. En general, debemos siempre evaluar ecográficamente la localización, buscando una de las lesiones más frecuentes y que más tardan en recuperarse como es la desinserción mioaponeurótica periférica del gemelo interno, conocida como Tennis Leg, por las implicaciones en el pronóstico. Además, la evaluación ecográfica de la contractilidad muscular es fundamental para establecer la recuperación y guiar las terapias que se van aplicar.

Causas de lesión del tríceps sural

Varios factores pueden conducir a la rotura fibrilar de gemelo, muchas veces por llevar a cabo una actividad cotidiana como correr o trotar si no se ha realizado un calentamiento o acondicionamiento previo de la musculatura. Un rotura fibrilar es el siguiente paso tras la contractura, ya que ésta anticipa el inicio de daño muscular y se produce como mecanismo de protección para evitar la rotura.

Además, la fatiga muscular y la falta de relajación muscular durante la actividad contribuyen a un aumento de tensión del músculo gastrocnemio, haciéndolo más vulnerable ante un estiramiento brusco que originará su rotura.

El mecanismo lesional habitual es la dorsiflexión máxima del tobillo con la rodilla extendida (es decir, al dar una zancada), que ocurre tanto al dejar de correr y frenar (contracción excéntrica) o al iniciar la carrera de forma brusca con el antepié (contracción concéntrica en estiramiento máximo) que genera una tensión mecánica intensa en las fibras musculares del tríceps sural hasta romperlas. Este mecanismo de inicio de arrancada, es típico de la rotura del tendón de Aquiles.

Existen factores de riesgo predisponentes:

• Músculos gemelos insuficientemente entrenados o escasamente acondicionados antes del entrenamiento.
• Descoordinación en la contracción de los grupos musculares de la pierna, por falta de trabajo funcional y propioceptivo.
• Acortamiento muscular de la cadena muscular posterior de la pierna (p.e. gemelos cortos congénitos).
• Patologías neurológicas: originan respuestas fisiológicas y mecánicas anormales en el sistema neuromuscular.
• Nutrición deficiente y falta de hidratación, vitaminas, minerales y oligoelementos.
• Mala circulación arterial y venosa.
• Enfermedades metabólicas: diabetes, reumatismos…
• Fármacos: corticoides, quinolonas (especialmente en lesiones tendinosas)…
• Reducción de la elasticidad muscular asociada al envejecimiento.
• Calzado inadecuado según las características anatómicas de la pisada del deportista.
• Lesión previa en los gemelos, que incrementan las tasas de recurrencia de forma notable.

Síntomas de la lesión de los gemelos o sóleo / rotura tendón de Aquiles

Aunque el mecanismo lesional es similar, la rotura fibrilar del tríceps sural y la rotura del tendón de Aquiles difieren en algunos síntomas y signos que deben ser reconocidos, principalmente porque la rotura del Aquiles precisa tratamiento quirúrgico.

Síntomas y signos de la rotura fibrilar de los gemelos y sóleo:

El síntoma más típico, como hemos dicho, es el dolor intenso y punzante en la pantorrilla, descrito habitualmente como una sensación de haber recibido una pedrada (Signo de la Pedrada) o un pelotazo y que, en función del grado de lesión, puede ser desde moderado a intenso e incapacitante. Aunque el dolor se focaliza en la zona de la pantorrilla, puede extenderse hacia el pie o hacia la parte posterior del muslo dado que los gemelos se extienden por encima de la rodilla.

Habitualmente presentan, en mayor o menor medida, una incapacidad funcional muscular de los gastrocnemios, dificultando los movimientos de flexión plantar y ponerse de puntillas e incluso, imposibilidad para la marcha.

Inflamación o hinchazón en la pantorrilla son constantes en mayor o menor medida, pero no suele aparecer hematoma hasta pasados 3-5 días (dado que el hematoma profundo tarda tiempo en atravesar las fascias y aparecer a nivel subcutáneo) y aparecerá más distal a la lesión, ya que por efecto de la gravedad baja hacia el tobillo.

Signo del Hachazo, que se caracteriza por una hendidura en la zona de lesión, pero que sólo aparece si la lesión es de gran magnitud.

Síntomas y signos de la rotura del tendón de Aquiles:

En el caso en que la lesión se produzca en el tendón de Aquiles, habitualmente una rotura completa del mismo por un mecanismo de estiramiento brusco, es característico que presentan algunos síntomas y signos diferenciados.

Dolor en la zona baja de la pantorrilla, habitualmente refieren dolor agudo tipo “pedrada” en el momento en el que se rompe, pero posteriormente el dolor es escaso (dado que cuando rompe por completo el tendón se alejan los cabos y disminuye la tensión y, por tanto, el dolor).

Incapacidad funcional completa para ponerse de puntillas, pero es llamativo que los pacientes estando tumbados realizan la flexión plantar (llevada a cabo por otros músculos de la pantorrilla) y creen que no hay lesión tendinosa aquílea, lo que puede retrasar el diagnóstico.

Inflamación o hinchazón a nivel más distal que las roturas fibrilares y en menor magnitud.

Signo del Hachazo siempre presente en rotura completa del Aquiles, perdiendo la típica flexión plantar fisiológica de 20º que presenta el pie en relajación en decúbito prono.

Signo de Thompson: es patognomónico de rotura del Aquiles, es decir, si aparece es que está roto al 100%. Consiste en la compresión gemelar para ver si induce la flexión plantar del pie. En condiciones normales la compresión lateral a nivel de los gemelos hace que se tense el Aquiles y se flexione el pie, pero si el Aquiles está roto se interrumpe la correa de transmisión, haciendo que no se flexione el pie.

¿Cómo puedo conocer el alcance de mi lesión?

Diagnóstico en dos palabras: Historia Clínica y Ecografía!!!!

Historia Clínica y exploración física:

Después de obtener una historia clínica completa (cómo se produjo la lesión, incapacidad resultante para el movimiento, factores de riesgo…), debe realizarse un examen cuidadoso que incluya la inspección, palpación, pruebas de fuerza y evaluación de la movilidad.

La inspección puede mostrar inflamación de la pantorrilla, hematomas…y es importante valorar la localización del dolor, ya que si se encuentra en la cara medial se asociará una lesión del gemelo interno, si está más lateral habrá que pensar en el músculo sóleo y si está más distal, por encima del tobillo pensaremos en el tendón de Aquiles. Se realizará una prueba de fuerza de flexión plantar del tobillo (ponerse de puntillas) y, si el paciente no puede realizarlo correctamente, podría indicar una lesión grave en los músculos o tendones de la pantorrilla. Para descartar específicamente una rotura del tendón de Aquiles frente a otras lesiones del tríceps sural, se realizará la Prueba de Thompson. Se inspeccionará también la presencia de signo del hachazo en la pantorrilla o a nivel del tendón de Aquiles.

Pruebas Complementarias:

1. Ecografía muscular: es la prueba por excelencia, la que evalúa el grado pero, sobre todo, la localización de la lesión. No es lo mismo una lesión del vientre muscular (más frecuente en el sóleo) que una desinserción mioaponeurótica (muy típico en la aponeurosis periférica del gemelo interno) que una desinserción tendinosa del Aquiles. En el momento actual, las clasificaciones de las distensiones basadas en el tamaño de la lesión son poco útiles, habiendo sido sustituidas por aquellas que evalúan la localización y la funcionalidad (contractilidad) muscular!

La ecografía nos etiqueta las lesiones, permite “predecir” el pronóstico y evaluar el seguimiento, así como guiar diferentes técnicas terapéuticas como drenaje del hematoma (es crucial en los primeros días en las contusiones musculares o grandes desgarros para evitar complicaciones), infiltración de PRP…

Permite además, estudiar un factor fundamental para evaluar el pronóstico, como es la funcionalidad (contractilidad muscular) que va a determinar cuándo el músculo vuelve a estar en una situación óptima para el inicio de su actividad deportiva.

2. RMN (resonancia magnética nuclear): muestra imágenes detalladas de la lesión muscular y permite la observación del músculo y otras estructuras más profundas, óseas o cartilaginosas.

3. Radiografías: en ocasiones, para descartar fracturas asociadas (como una avulsión ósea de la inserción del calcáneo), así como evaluar complicaciones como osificaciones heterotópicas.

Tratamiento de la lesión de los gemelos o sóleo / rotura tendón de Aquiles

Tratamiento de la lesión de los gemelos o sóleo

¿Me tengo que operar de una rotura de gemelos o sóleo? La respuesta en la mayoría de los casos es NO!

Se debe tener en cuenta que las lesiones musculares curan prácticamente siempre dejadas a su evolución natural.

Actualmente, ha cambiado de forma drástica el tratamiento de las lesiones musculares, basado en el conocimiento más preciso de los fenómenos de curación muscular. Se sabe que el músculo puede curar mediante REPARACIÓN (conllevando fibrosis, como cualquier cicatriz, más rígida) o mediante REGENERACIÓN (restituye la fibra muscular, gracias a la estimulación de los mioblastos que se convierten en células musculares maduras que presentan la misma elasticidad).

En las lesiones musculares, ambos procesos conviven en una misma lesión pero es importante que predomine la regeneración frente a la reparación. Dicho proceso biológico que “vuelve a formar músculo como si no hubiera habido lesión” podemos estimularlo mediante la aplicación de Terapias Biológicas (Factores de Crecimiento Planetario – PRP, Citoquinas…) en fases tempranas, electroterapia y movilización temprana.

Además, el uso de antiinflamatorios se debe limitar a 48h, no más allá, ya que reduce la capacidad de curación del músculo porque interfiere en los procesos de cicatrización mediante la inactivación de las plaquetas, que son las que aportan los factores de crecimiento para estimular la regeneración muscular. Es decir, estaríamos bloqueando nuestros PRP naturales, que la propia lesión induce para que cicatrice!!

Medidas de descarga: reposo inicial acompañado de una talonera de aproximadamente 2cm (excepcionalmente se utiliza una ortesis suropédica o férula), que disminuye la tensión mecánica del tríceps sural y ayuda a caminar. Se mantendrá como mucho durante 7-10 días.

El tratamiento inicial que se realiza, aunque hay teorías que lo cuestionan, se basa en el acrónimo anglosajón RICE (Reposo, hIelo, Compresión y Elevación):

Reposo: habitualmente 3-7 días después, permiten reducir el tamaño del hematoma y retracciones de los cabos musculares. Debe ser poco duradera esta medida, justo hasta que la cicatriz muscular alcance fuerza suficiente para soportar fuerzas de tracción inducidas por la contracción muscular. El estudio ecográfico funcional de la movilidad (contractilidad) muscular en esta fase permite precisar el momento en el que la cicatriz adquiere resistencia adecuada para iniciar la movilización progresiva e inicio del programa de ejercicios para restaurar la fuerza muscular y la flexibilidad muscular.

Hielo: la aplicación de frío a nivel muscular reduce el flujo sanguíneo, el hematoma intramuscular y la inflamación. Todo ello mejora la regeneración muscular. Dicha terapia se aplica desde el inicio durante 5-7 días.

Compresión (media de compresión): reduce el flujo sanguíneo, el hematoma y el edema muscular. La crioterapia, acompañada de compresión, debe aplicarse durante 15-20 minutos espaciada 30-60 minutos entre aplicaciones.

Elevación: reduce el acúmulo de edema muscular e inflamación los primeros días.

Las terapias de tratamiento actuales guiadas por ecografía en las lesiones musculares han incluido algunas actuaciones que podemos realizar en fases tempranas o en casos de “complicaciones o mala evolución”.

En las fases tempranas, el drenaje percutáneo ecoguiado del hematoma reduce la presión titular y facilita la recuperación muscular más temprana. Deberá realizarse en los primeros días antes de que se organice (endurezca) el hematoma. Además, en roturas extensas, la aplicación en el foco de lesión en las 2-3 primeras semanas de terapias biológicas como los factores de crecimiento plaquetario, va a estimular el proceso de regeneración frente al de reparación muscular. Lo ideal es aplicarlo en las fases más incipientes (primeros 15 días de la lesión).

En fases tardías, complicaciones como quistes musculares (defecto de la cicatrización con acúmulo de líquido seroso) puede tratarse mediante el drenaje ecoguiado y terapias biológicas. Los hematomas calcificados y cicatrices pequeñas o nódulos fibrosos pueden tratarse mediante “hidrodisecciones” (disección de cicatrices mediante la aplicación de suero fisiológico alrededor de las mismas).

Posteriormente, se iniciará un programa de movilización progresiva, como hemos dicho, una vez que hayamos comprobado ecográficamente que la cicatriz muscular puede soportar las tracciones musculares durante la contracción. Se inicia aproximadamente a los 5-7 días, en función del tipo de lesión. El estiramiento, el fortalecimiento, el rango de movimiento, los ejercicios propioceptivos y el entrenamiento funcional son los componentes principales de esta fase. Inicialmente predominarán ejercicios isométricos y posteriormente en fases más avanzadas, los excéntricos. Inicialmente el tratamiento funcional se llevará a cabo por un profesional de fisioterapia y posteriormente se iniciará un plan de readaptación

La intervención quirúrgica, de forma excepcional se realizará en casos de roturas completas musculares, desinserciones tendinosas o complicaciones (hematomas intramusculares gigantes, osificaciones heterotópicas, adherencias cicatriciales que limiten la movilidad…)

Por último, importantísimo evaluar los factores de riesgo tanto anatómicos como deportivos que hemos comentado previamente, ya que se deben corregir mediante fisioterapia, plantillas (estudio de la pisada) y readaptación deportiva. Debemos hacer especial hincapié en que la lesión del tríceps sural tiene causas modificables y, por tanto, deberemos corregirlas para evitar recaídas o recidivas.

Tratamiento de la rotura del tendón de Aquiles

¿Me tengo que operar de una rotura completa del tendón de Aquiles? La respuesta en la mayoría de los casos es SÍ!

En este caso, tras la confirmación de la rotura completa que acontece en la mayoría de los casos tras un estiramiento intenso, deberemos proceder a la intervención quirurgica en la mayoría de los casos. Únicamente, en pacientes muy añosos y que realicen escasa actividad deportiva o requieran poca demanda funcional puede procederse a un tratamiento ortopédico con un yeso o una ortesis con cuñas que iremos retirando progresivamente mientras se produce la cicatrización del tendón (6-8 semanas), seguido de un programa de fisioterapia y readaptación. Dicho tratamiento puede ser eficaz, pero el tendón siempre cicatrizará más elongado, lo que diminuye la fuerza de la flexión plantar del pie.

Actualmente, el tratamiento por excelencia en una rotura del Aquiles es el tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo, mediante el cual, con una incisión transversa de 2cm en el foco de rotura y otras 4 periféricas de 2mm podemos crear un marco de sutura con puntos intratendinosos tipo Kessler y un refuerzo con puntos sueltos peritendinosos. Esto nos permite acercar los cabos tendinosos, logrando una restitución de la continuidad del tendón, el cual habrá que proteger posteriormente con una ortesis suropédica con cuñas que se irán retirando de forma progresiva, pero que permitirá un apoyo precoz en 7-10 días y una recuperación más fisiológica, conservado la fuerza y tensión del tendón y la movilidad articular.

La cirugía abierta se utilizará en lesiones altas, casi en la unión miotendinosa o muy bajas, como en las desinserciones distales o avulsiones del calcáneo que precisan una exposición mayor de los cabos para proceder a la sutura o reanclaje. También en lesiones crónicas (> 4-6 semanas) se necesitará una intervención abierta por la retracción de los extremos tendinosos y, en ocasiones, se deberá complementar con una plastia de refuerzo si los cabos no pueden aproximarse o precisan una mayor resistencia mecánica.

El programa de fisioterapia tras una sutura mínimamente invasiva, se iniciará casi desde el inicio, permitiendo retirar la ortesis suropédica para ir ganando balance articular y fuerza. A las 6 semanas aproximadamente se retirará la ortesis y se continuará realizando fisioterapia (ejercicios de tonificación, potenciación muscular, isométricos e inicio de excéntricos) y se programará el plan de readaptación para la restitución de la fuerza y propiocepción. Se estima una recuperación que ronda entre 3-6 meses para una deambulación correcta sin ayudas y entre 6-9 meses para la práctica de actividad deportiva explosiva como fútbol, pádel…

SÍNDROME COMPARTIMENTAL CRÓNICO DEL EJERCICIO EN LA PIERNA.

¡Doctor, tengo dolor en la pierna y se me duerme el pie cuando hago deporte y no me encuentran nada!

¿Qué es el Síndrome Compartimental Crónico de la pierna?

El síndrome compartimental crónico o compartimental del ejercicio (SCCE) es la aparición de dolor muscular intenso en la pierna durante la actividad física (pudiendo acompañarse de hormigueo en la pierna o pie) y que cede con el reposo, debido al aumento de presión de uno o varios compartimentos musculares envueltos por las fascias.

Las fascias son envolturas elásticas de tejido conjuntivo que independizan diferentes grupos musculares, habitualmente con función similar (extensores por ejemplo) junto a los vasos que los irrigan y los nervios que los mueven. Las fascias son como “las vetas que vemos en el jamón”, que separan diferentes grupos musculares.

Estas fascias, a pesar de que son elásticas, tienen capacidad de dilatarse limitada, por lo que a partir de una determinada presión dentro del compartimento que envuelven no van a extenderse más, incrementando la presión en el mismo. El aumento de la presión intracompartimental que ocurre durante la actividad física puede deberse a una pérdida de la elasticidad de la fascia (continente) o a un aumento del contenido (hipertrofia muscular, músculos supernumerarios, edema, tumores…) que hacen que se produzca una compresión e isquemia (reducción de la llegada de flujo sanguíneo) a músculos, nervios y vasos que se encuentran dentro del compartimento afectado. Esto originará dolor intenso por la afectación muscular y parestesias (hormigueo) por afectación neurológica.

En la pierna hay 4 compartimentos musculares: dos flexores (gemelos y flexores del pie) en la cara posterior, un extensor del pie-tobillo en la cara anterior y un compartimento lateral o peroneo. Los compartimentos más frecuentemente afectados de este síndrome en la pierna (que a su vez es el más frecuente del organismo) son el compartimento anterior y el lateral, y es ahí donde el paciente refiere el dolor habitualmente.

El deporte más frecuentemente asociado al síndrome compartimental crónico del ejercicio en la pierna es la carrera de fondo (y otros como fútbol, pádel, marcha…), aunque también puede ocurrir en el antebrazo, típico de deportes como motocicleta (motocross y moto GP), remo y deportes de agua.

Típicamente, aparece en deportistas menores de 30 años, en ambos sexos y suele ser bilateral.

¿Qué causa el Síndrome Compartimental Crónico del Ejercicio?

Debemos comenzar diciendo que la actividad física genera una redistribución del flujo sanguíneo en todos los deportistas, incrementándolo hacia las zonas del aparato locomotor que estemos ejercitando dado que son las zonas que más sangre necesitarán por el ejercicio que se está realizando.

En corredores de largas distancias u otro tipo de deportistas que padecen el SCCE, la presión en el compartimento afecto sufre un aumento desmesurado durante el deporte que se traduce en dolor progresivo, que generalmente desaparece rápidamente en el reposo debido a la normalización de la presión. Este dolor suele volver cuando se reinicia o se incrementa la actividad y aparecerá a partir de una cierta distancia, la cual cada vez será más corta junto con una recuperación más larga una vez finalizado el deporte.

La causa del dolor, como hemos indicado, es una isquemia o déficit de riego transitorio en la microcirculación de los músculos y nervios que se encuentran dentro del compartimento afectado.

Esta isquemia se desarrollará cuando la presión intramuscular supera el valor crítico de presión en los capilares que irrigan el músculo (alrededor de 30-50 mmHg), haciendo que los mismos se compriman y se obliteren (cierren), bloqueando el flujo sanguíneo.

Habitualmente no existe una causa clara identificable como responsable de la aparición de este síndrome. Se ha notificado hasta en un 20-40% de los pacientes pequeños defectos en la fascia en forma de hernias musculares, pero en la gran mayoría la exploración física y los hallazgos por imagen ecográficos son normales. Es por ello, que en el desarrollo de este síndrome concurren varios factores al mismo tiempo (actividad deportiva + hipertrofia muscular + anatomía concreta como fascias tensas) que hacen que se produzca la sintomatología.

Síntomas del síndrome compartimental crónico del ejercicio

Los síntomas se desarrollan, como hemos dicho, cuando se alcanza un umbral determinado de presión intracompartimental durante el ejercicio; es por ello, que aparecen a partir de un tiempo determinado de actividad deportiva o una distancia concreta de carrera.

En cualquier deportista, a partir de 5-7 km de carrera, el volumen muscular puede aumentar hasta un 25% debido a la acumulación de líquido y el aumento del flujo sanguíneo y tono muscular, que en estos pacientes originará dolor.

Los síntomas van a mejorar con el reposo, pero el inicio de los síntomas se adelanta en el tiempo y distancia a medida que van transcurriendo las semanas. Los pacientes refieren lo siguiente:

Dolor intenso, ardor o calambres durante la práctica deportiva en el compartimento afecto que mejora al parar. El más afectado es el anterior y el lateral, y es ahí donde a menudo refieren los síntomas, nivel anterolateral de la pierna. Menos frecuentemente se afecta el compartimento posterior. Inicialmente mejoran inmediatamente en unos 15´ pero con el desarrollo pueden tardar incluso horas.

Sensación de presión y rigidez en el músculo. Es una sensación subjetiva y no se puede objetivar a la exploración ni a la palpación del compartimento.

Pérdida de sensibilidad. En los casos mas evolucionados, se afectan los nervios que cruzan el compartimento afectado originando trastornos sensitivos en forma de hormigueo o disminución de la sensibilidad. Cuando se afecta el compartimento lateral se distribuye por la cara anterolateral de la pierna y pie (peroneo superficial), si se afecta el anterior se puede alcanzar la primera comisura en el pie (peroneo profundo o tibial anterior) y si se afecta el posterior puede llegar a la planta del pie (tibial posterior).

Debilidad en la extremidad afecta. Los pacientes sienten sensación de claudicación por afectación muscular y neurológica incipiente. Pero en casos graves puede originar un pie caído (déficit de extensión del tobillo) por parálisis temporal de los nervios afectados.

¡Un diagnóstico difícil si no se sospecha!

¡Doctor, tengo dolor en la pierna y se me duerme el pie cuando hago deporte y no me encuentran nada!

Esta es la tónica habitual en este tipo de síndromes, ya que si no se conoce o se sospecha, no se diagnosticará nunca porque las pruebas realizadas son casi siempre normales.

La historia clínica es fundamental, pero el diagnóstico debe ser de exclusión, es decir, llegar a él una vez descartadas otras patologías que son más frecuentes y originan dolor en la pierna que se incrementa con el ejercicio: periostitis tibial, tendinitis (peroneos, tibial anterior o posterior), roturas fibrilares, rabdomiolisis, hernias musculares o patología neurológica (hernias discales lumbares o neuropatías periféricas). Para ello, solicitaremos una batería de pruebas como resonancia lumbar, ecografía, electromiograma o analítica de sangre con enzimas (CPK) de destrucción muscular (rabdomiolisis).

Una vez descartadas esas patologías y con una clínica compatible, tendremos un diagnóstico de presunción, que podremos confirmar o aproximar de forma más fehaciente mediante la medición de la presión intracompartimental. Esta prueba consiste en la introducción de una aguja en el interior del compartimento con un dispositivo nos monitoriza la presión. Mediremos la presión en reposo pero, sobre todo, tras el ejercicio (se le pedirá al paciente que acuda tras realizar actividad física), lo que aporta más valor porque reproduce la presión en las mismas condiciones que cuando origina la sintomatología.

Tratamiento. Doctor, ¿voy a tener que operarme de este síndrome?

Sentimos decirte que, en la mayoría de los casos, Sí! ¡¡Pero los resultados habitualmente son excelentes!!

El tratamiento del síndrome compartimental crónico inicialmente es conservador, reduciendo la actividad deportiva o modificándola si es posible para evitar su aparición (modificando la pisada si es por sobrecarga biomecánica o el tipo de entrenamiento). El uso de crioterapia, estiramientos, medias de compresión, pantorrilleras o cremas antiinflamatorias forman parte de las terapias que pueden utilizarse, pero a menudo los resultados son pobres y la recaída es frecuente. Los antiinflamatorios orales no son eficaces ni deben utilizarse.

Por ello, habitualmente en pacientes que quieren seguir haciendo deporte o son deportistas profesionales el tratamiento es quirúrgico (hasta el 90% de los pacientes acaban operándose).

Lo cierto es que en los casos graves, o que las características del paciente (corredor profesional o de competición) en los que el tratamiento conservador no es efectivo se recurre a la cirugía.

La intervención quirúrgica, consiste en la apertura de la fascia que envuelve al compartimento o compartimentos afectados (habitualmente el anterior y lateral). La fasciotomía (apertura de la fascia) actualmente la realizamos mediante técnica mínimamente invasiva ecoguiada o asistida endoscópica, para minimizar las incisiones y los riesgos.

Los resultados, como hemos indicado, son excelentes en la mayoría de los pacientes, con una reincorporación precoz (escasas semanas) a la actividad deportiva y mínimas recidivas.