Lesiones de la rodilla (ligamentos y meniscos)

LESIONES MENISCALES.

¿Qué son los meniscos?

El menisco es una estructura fibrocartilaginosa situada entre el fémur y la tibia, con forma de semiluna, cuya principal función es aumentar la profundidad de la superficie relativamente plana de la parte superior de la tibia y la congruencia entre el fémur y la tibia. Es decir, es la estructura que permite adaptar una superficie redondeada como es el cóndilo femoral con una estructura plana como es la meseta tibial y, de esta manera, permitir un fenómeno de rotación de la rodilla cuando se encuentra parcialmente flexionada. Además, mejoran la estabilidad (el cuerno posterior del menisco interno ayuda al ligamento cruzado a evitar la traslación anterior de la tibia), absorben impactos y distribuyen las fuerzas (soporta alrededor del 40% de la carga que recibe la articulación, por ello en deportes de impactos y torsiones se verán afectados con frecuencia).

Los meniscos carecen de vasos y nervios, excepto en la zona periférica. Esto quiere decir que su capacidad de cicatrización está limitada a esta zona y que las lesiones de los 2/3 internos no duelen por sí mismas, sino por la irritación que causan en la rodilla cuando están rotos, al alterarse la biomecánica normal de esta y originar sobrecarga del hueso subcondral o enganche durante los movimientos de la rodilla. Dado que sólo puede cicatrizar el tercio externo del menisco, éstas serán las únicas lesiones que podremos suturar con seguridad, en el resto (2/3 internos) habitualmente procedemos a una “regularización” de las lesiones.

En la rodilla tenemos dos meniscos, el interno y externo, cada uno con sus peculiaridades y lesiones características:

El menisco interno tiene forma de “C” y se inserta en la porción anterior de la espina tibial. En la zona central se une al fascículo profundo del ligamento colateral interno (fascículo meniscofemoral), por lo que la lesión del ligamento origina una tracción sobre el menisco pudiendo lesionarlo. Es el menisco que más frecuente se lesiona, en proporción 3-5 a 1 respecto al externo, facilitado por sus anclajes periféricos más rígidos y porque el eje de carga de la extremidad discurre por la cara interna de la rodilla, soportando una mayor carga.

El menisco externo tiene forma de ”O” incompleta. En la parte posterior los ligamentos menisco femorales de Humphrey (anterior al ligamento cruzado posterior) y de Wrisberg (posterior al ligamento cruzado posterior) contribuyen a su estabilidad, pero no está unido al ligamento colateral lateral de la rodilla, por lo que es más móvil que el interno.

Mecanismos de lesión de los meniscos

La lesión del menisco aparece como resultado una combinación de fuerzas: compresión, tracción, flexo-extensión de la rodilla junto con maniobras de rotación interna o externa forzadas, con la pierna apoyada en el suelo, a lo que se suma el peso corporal, generando carga adicional.

Hay dos formas principales de lesión:

Traumatismo agudo sobre un menisco sano: de mayor energía, para originar lesión sobre un menisco elástico y con capacidad de amortiguación.

Traumatismos de repetición sobre un menisco degenerado (envejecido): puede ser suficiente con un apoyo forzado, un esfuerzo, giro o un traumatismo leve sobre un menisco degenerado.

Existen varios factores predisponentes que favorecen la rotura:

Insuficiencia muscular y/o laxitud ligamentosa. Actividades laborales o deportivas que exigen posiciones forzadas en flexión (mecánicos, mineros, fontaneros, fútbol, hockey, baloncesto, rugby…). Se debe recordar que la enfermedad de los meniscos se conocía como la “enfermedad de los ensoladores o de los mineros”, que permanecen mucho tiempo arrodillados trabajando y, al ponerse en pie bruscamente, se origina una torsión del fémur sobre la tibia y se desgarra el menisco.

Alteración del eje mecánico de las piernas: si estas están desviadas en varo (en aro o en paréntesis “()” ) o en valgo (en “X”), el peso de las extremidades no se reparte de forma proporcional entre los compartimentos externo e interno de la rodilla, favoreciendo momentos de excesiva presión sobre el menisco interno (piernas en aro) o el externo (piernas en X).

Traumatismos repetidos de rodilla (deportes violentos o esfuerzos)

Edad y obesidad

Tipos de Lesiones meniscales

Hay dos grandes grupos de lesiones del menisco en función de la edad y envejecimiento del mismo: las roturas traumáticas y las roturas degenerativas.

Rotura traumática de los meniscos: es la que acontece en pacientes jóvenes entre 15-35 años, por traumatismos deportivos intensos sobre un menisco sano y elástico. Suelen originar síntomas como bloqueos, fallos, dolor, pinzamiento o derrame, lo que limitan la capacidad para hacer deporte de forma notable. Con frecuencia requerirán una intervención quirúrgica, pero el tipo de tratamiento dependerá de la localización de la rotura: en la zona avascular (2/3 internos) se recortará o regularizará y en la zona vascular (1/3 externo) se intentará suturar, por la capacidad de cicatrización y porque la resección de la parte periférica afectaría de forma notable al pronóstico de la articulación, acelerando el proceso artrósico. La cirugía se realiza vía artroscópica (2 incisiones de 3mm y mediante cánulas y ópticas que introducimos en la articulación). La recuperación de la resección es más rápida, en un par de semanas y pueden caminar desde el inicio. En cambio, si se sutura se debe estar un mes sin apoyo de la extremidad, el proceso es más lento pero el beneficio a largo plazo será superior.

Rotura degenerativa de los meniscos: acontece en pacientes mayores entre 45-65 años, por traumatismos menores, giros de rodilla leves… sobre un menisco degenerado, menos elástico, que no aguanta la capacidad de rotación o compresión y acaba rompiéndose. Cursan con dolor y derrame un par de meses y posteriormente se estabiliza. Asocia lesiones en espejo del cartílago femoral o tibial (desgaste del cartílago en la zona de contacto con el menisco), que son, en definitiva, inicio de artrosis de rodilla. Este tipo de lesiones en general no precisarán intervención quirúrgica, se tratarán mediante infiltraciones con corticoides, ácido hialurónico, plasma rico en plaquetas, suero autólogo condicionado y un protocolo de rehabilitación. La cirugía de regularización (recorte) del menisco no está indicada porque, como el menisco ha perdido la elasticidad y es más frágil y quebradizo, al cabo de unos meses se va a volver a romper en otro sitio. Únicamente en pacientes que presenten una rotura en forma de flap (lengüeta) que curse con enganches frecuentes durante meses y dolor agudo puede plantearse la intervención. El la mayoría de los casos el manejo conservador será exitoso.

Además, según la morfología del trazo de rotura, existen diferentes tipos de rotura meniscal:

Roturas radiales: el plano es vertical y se extienden desde el borde interno del menisco hacia su periferia.

Roturas horizontales del menisco: asociadas a lesiones degenerativas de la rodilla, el plano es horizontal.

Roturas oblicuas: de espesor total en dirección oblicua desde el borde interno hacia la periferia.

Rotura longitudinal: debido a traumatismos, es una rotura con plano vertical que puede afectar todo el espesor del menisco o sólo a parte del mismo. Su trazo es paralelo al borde del menisco y, cuando es casi completa se puede formar un fragmento inestable que se luxa y se interpone entre el fémur y la tibia e impide la extensión, dando lugar a una rotura en “asa de cubo”.

Roturas complejas o degenerativas: generalmente en pacientes mayores, asociado a trastornos degenerativos, son roturas de trazos múltiples y complejos.

Existen, además variantes anatómicas que pueden predisponer a patología como el menisco externo discoideo: 

Es un menisco muy grande, que ocupa toda la superficie tibial en contacto con el fémur (no presenta la hendidura central típica del menisco). Afecta casi siempre al menisco externo aunque el interno puede estar afectado en raras ocasiones.

Watanabe estableció la clasificación del menisco discoideo en: completo, incompleto y tipo ligamento de Wrisberg. El menisco discoideo completo e incompleto varían en su grado de cobertura de la meseta tibial. El tipo ligamento de Wrisberg es bastante normal en su forma, pero no hay ligamento coronario posterior. En su lugar, el cuerno posterior del menisco externo se fija al ligamento menisco-femoral de Wrisberg.

El menisco discoideo es asintomático en la mayoría de los casos, sobre todo los tipos completo e incompleto, pero está predispuesto a su rotura debido a su forma y la alteración de su estructura intrínseca lo que hace que, cuando se rompe y se realiza artroscopia se descubre su forma. Puede dar cuadros de resalte, con la flexo-extensión de la rodilla en niños menores de 10 años, típicamente asociado a la variante del ligamento Wrisberg dando lugar al “síndrome de resalte meniscal”, por carecer de inserciones posteriores normales.

Síntomas. ¡Doctor, noté un chasquido y cada vez me duele más la rodilla!

Dolor en la interlínea. Es el síntoma más frecuente, tanto por rotura como por sobrecarga que genera una parameniscitis (inflamación de la parte periférica). Habitualmente se localiza en la interlínea pero puede referirse a toda la rodilla o irradiarse hacia la pierna y se incrementa con las actividades deportivas o con determinadas maniobras, como ponerse en cuclillas, subir y bajar escaleras o al hacer giros con el pie apoyado (esto es muy típico en camareros que están detrás de la barra y se mueven girando la rodilla apoyada).

Chasquidos y pseudobloqueos (el pseudobloqueo suele ser una defensa antiálgica, está provocado por la contractura, la inflamación o la irritación de las partes blandas y es reductible habitualmente).

Sensación de fallo (generalmente antiálgicos, el paciente no apoya para no sentir dolor o al apoyar nota claudicación de la pierna).

Sensación de presión o hinchazón en la rodilla secundario a derrame articular, que puede limitar la flexión de la rodilla y, si está a tensión, generar intenso dolor que precise evacuación mediante punción ecoguiada.

Bloqueo completo real: si el fragmento roto es muy grande e inestable, típico de la rotura en asa de cubo que se luxa hacia la escotadura intercondílea, se puede producir un bloqueo real que impide el normal deslizamiento de la rodilla, haciendo que la rodilla no pueda extenderse por completo (normalmente queda bloqueada en -20º de extensión).

Inestabilidad e incongruencia articular, en patologías crónicas mantenidas, que generan desgaste progresivo del cartílago.

Diagnóstico de la Rotura meniscal.

La sospecha diagnóstica se basa en la historia clínica. Valoraremos si presenta antecedente traumático claro (típico de jóvenes) o no tan claro (más frecuente en las lesiones degenerativas).

Las maniobras de exploración (Apley, Mc Murray, Steinman) se basan en combinaciones de rotación-compresión del menisco desde posiciones de extensión o flexión.  

Pruebas complementarias: radiografía (valoran fracturas, artrosis, osteocondritis…) y resonancia magnética (permite diagnosticar la lesión y el tipo de rotura meniscal, así como otras patologías asociadas como cartílago, ligamentos…). La ecografía muestra derrames, quistes meniscales, lesiones ligamentarias… pero no es realmente útil para el diagnóstico de rotura meniscal. Sí permite a la ecopalpación localizar con más certeza el dolor en la interlínea.

Siempre que tras un traumatismo se lesione un menisco, debe evaluarse la presencia de lesiones asociadas ligamentarias. Típicamente la rotura del menisco interno se asocia a la rotura del ligamento lateral interno y del ligamento cruzado anterior, dando lugar a la Triada Terrible de O´Donoghue.

Tratamiento. Doctor, ¿me tengo que operar?

Si la rotura es traumática en paciente joven normalmente sí, pero si es degenerativa y ya no eres tan jovenzuelo, casi seguro que no!

El tratamiento se basará en la clínica y el tipo de lesión meniscal (traumática vs degenerativa) y el tipo de rotura (un asa de cubo habitualmente precisa intervención, así como una lesión en flap por bloqueos frecuentes).

Los cuadros de pinzamiento meniscal o parameniscitis no precisan habitualmente intervención quirúrgica y se resuelven en pocas semanas con AINES, fisioterapia o infiltraciones corticoideas.

Las lesiones periféricas pueden dar lugar a la comunicación de líquido sinovial con el exterior, originando un quiste parameniscal (típico del menisco externo) que se sitúa por delante del ligamento colateral externo y que cambia de tamaño según la posición de flexión o extensión de rodilla. Habitualmente precisa intervención quirúrgica para cierre de la rotura meniscal vía artroscópica y puede añadirse un astronomía adicional para resección del quiste y sutura periférica.

Si la rotura del menisco es traumática, en un paciente joven, deportista, que presenta limitación, pseudobloqueos o fallos o, simplemente, no puede recuperar su nivel de actividad, la indicación es la cirugía, mediante artroscopia de rodilla. Si asienta en la zona periférica, vascular y con potencial cicatrización, puede curar por sí misma o se procederá a la sutura meniscal en función del tipo de trazo de rotura. Si asiente en la zona central, avascular, sin potencial de curación, se procederá a la regularización (resección parcial del menisco) lo más económica posible para no comprometer el futuro de la articulación.

Si la rotura es degenerativa, en general, el tratamiento será conservador mediante AINES, hielo, reposo, infiltraciones corticoideas, ácido hialurónico, PRP… fisioterapia y readaptación deportiva.

Si la rodilla está bloqueada y no se puede desbloquea, está indicada la cirugía precoz para desbloquear la articulación, normalmente en lesiones en asa de cubo.

Respecto al menisco discoideo si este se descubre por una RMN realizada por otra causa y no da sintomatología, no debe tratarse, ya que es un hallazgo casual.

Si el menisco discoideo se ha roto y es sintomático se hace una resección parcial y se regulariza, intentando evitar la meniscectomía total.

LESIONES LIGAMENTARIAS DE RODILLA

Existen 4 ligamentos en la rodilla que la estabilizan en los dos planos principales: coronal (ligamentos colaterales interno y externo) y sagital (ligamento cruzado anterior y posterior). Además, los movimientos rotacionales de la rodilla, sobre todo en semiflexión, son estabilizados por la combinación de los distintos ligamentos, lo que los hace susceptibles a la rotura de forma progresiva según la intensidad del traumatismo.

1. LIGAMENTOS COLATERALES

¿Qué son los ligamentos colaterales?

Los ligamentos colaterales de la rodilla son estructuras extra-articulares diferenciados de la cápsula, que actúan como estabilizadores primarios de la rodilla en dirección medio-lateral y, en menor medida, antero-posterior y rotatorio.

El ligamento lateral interno (LLI) o ligamento colateral medial es ancho y acintado. Se origina en el epicóndilo medial del fémur desde donde se dirige a la cara medial de la tibia. Tiene dos fascículos, uno superficial y otro profundo (ligamento meniscofemoral), que se encuentra íntimamente unido a la cápsula articular y al menisco interno. Por esta razón, cuando se lesiona el fascículo profundo (el más frecuente) se confunde con, o bien se asocia, a una lesión del menisco interno. Su función es estabilizar la rodilla en el plano coronal, limitando los movimientos de la rodilla hacia dentro (en valgo o en X).

El ligamento lateral externo (LLE) o ligamento colateral lateral es cilíndrico. Está situado en la región lateral de la rodilla, uniendo el epicóndilo lateral del fémur y la cabeza del peroné. Su forma es diferente a la del ligamento lateral interno, ya que es tiene más forma de cordón que de cinta, lo que tendrá implicaciones terapéuticas. Se encuentra más alejado de la cápsula articular y del menisco; por ello cuando se lesiona, no suele afectar al menisco externo (y por ello, se producen quistes meniscales más frecuente en lado externo que en el interno). Su función es estabilizar la rodilla limitando los movimientos de la rodilla hacia afuera (el varo o en paréntesis).

Mecanismo lesional

Existen dos mecanismos fundamentales en su lesión: directo e indirecto. En el primero se produce un traumatismo en la cara lateral o medial de la rodilla, deformándola hacia adentro o hacía afuera y lesionando el ligamento lateral interno o el externo respectivamente. En el segundo, con el pie bloqueado, se produce un giro forzado de la rodilla que excede la capacidad de protección de la musculatura y provoca el daño del ligamento. Normalmente, si la pierna queda bloqueada y el fémur gira hacia dentro se lesionará el ligamento lateral interno y si gira hacia fuera, el ligamento lateral externo. Es típico de los futbolistas cuando la pierna se bloquea por el anclaje de las botas de tacos al suelo y gira la rodilla.

Clasificación de las lesiones de los ligamentos colaterales

Existen 3 grados de lesión de los ligamentos colaterales según las alteraciones anatómicas.

Esguince grado I o leve. Existe una lesión parcial o distensión de las fibras

Esguince grado II o moderado. Rotura parcial, algunas fibras o algún fascículo, pero el ligamento mantiene su estructura macroscópica y su función.

Esguince grado III. Equivale a la rotura completa del ligamento.

Síntomas de Rotura de los Ligamentos Colaterales

En función del grado de lesión de los ligamentos, los síntomas pueden ser dolor, hipersensibilidad local, derrame articular e inestabilidad franca con bostezo en la exploración clínica.

En el grado I (esguince), no existe bostezo articular a la exploración pero sí dolor agudo.

En el grado II (rotura parcial, fascículo profundo habitualmente) existe un aumento de la laxitud articular (bostezo a 30º) doloroso pero con un tope firme.

En el grado III el ligamento está totalmente roto (ambos fascículos), el dolor es menor y no hay tope claro en las maniobras de varo-valgo (ni en 30º de flexión ni en extensión completa).

Es importante hacer estas maniobras en extensión completa y a 30º de flexión, para no confundirnos pues en extensión completa el ligamento cruzado anterior puede ser un estabilizador medio-lateral tan importante como los colaterales, lo que hace que si existe un bostezo muy severo en extensión, el ligamento cruzado puede estar lesionado también.

La exploración comparada con el lado sano es fundamental para evitar diagnosticar como patológica una laxitud constitucional fisiológica.

Existe una correlación, según autores, entre el grado de bostezo comparado con el lado sano y la clasificación anatómica de lesión. Si éste es <5mm la lesión sería grado I, entre 5-10mm de bostezo comparativo sería un grado II, y >10mm sería una rotura completa.

Diagnóstico. Doctor, se me fue la rodilla y ahora noto que no me sujeta…

La historia clínica sobre el tipo de traumatismo y sensaciones tras el mismo es fundamental para establecer las potenciales lesiones de rodilla.

Exploración física:

A la palpación, cuando se lesiona el LLI se origina dolor a nivel de la interlínea interna (por la tracción del fascículo profundo meniscofemoral) y/o en el epicóndilo medial de fémur (Punto de esquí). En ocasiones también puede doler la inserción tibial del ligamento pero es menos frecuente. Si se lesiona el LLE, será dolorosa la palpación del epicóndilo lateral de fémur, así como la cabeza del peroné.

Las maniobras clásicas que despiertan dolor son la de McMurray (para el ligamento lateral interno), en la cual se combina la flexión de rodilla y rotación externa del pie; y la de Moragas-Bahía (para el ligamento lateral externo) en la cual se coloca la pierna en posición de 4.

La maniobra de varo-valgo a 0 y 30º y comparadas son fundamentales para el diagnóstico. Se fuerza la rodilla hacia fuera o hacia adentro, valorando el dolor y el bostezo. En flexión, el ligamento cruzado anterior no estabiliza a la rodilla en dirección medio-lateral pero en extensión completa el LCA se tensa y estabiliza totalmente la rodilla. Por lo tanto un bostezo a 30º indica rotura del ligamento colateral correspondiente pero no del LCA. Si hay bostezo franco en extensión indica rotura del LCA y del ligamento colateral correspondiente.

Si hay una rotura aislada del LLI pero el LCA está íntegro habrá un mínimo bostezo es extensión y un bostezo franco a 30º de flexión.

Las radiografías simples permiten descartar fracturas osteocondrales, arrancamientos capsulares o de la inserción ligamentaria, cuerpos libres articulares u otras alteraciones, como calcificaciones (Enfermedad de Pellegrini-Stieda) si hubo anteriormente una lesión de los ligamentos colaterales de la rodilla, sobre todo a nivel del epicóndilo medial.

Las radiografías forzadas pueden objetivar la inestabilidad producida por la lesión.

Como en la exploración clínica un desplazamiento menor de 5 mm se considera como bostezo leve, de 5 a 10 mm bostezo moderado y mayor de 10 mm bostezo grave. Estos tres grados concuerdan con los grados descritos de lesión de los ligamentos. Se utilizan poco en la actualidad.

La resonancia magnética es la prueba de elección para las lesiones de los ligamentos colaterales de la rodilla, como también para los ligamentos cruzados, lesiones osteocondrales, edema óseo… Se aconseja diferirla una o dos semanas para que no interfiera el edema o hematoma inicial y siempre debe acompañarse de una exploración física minuciosa para correlacionarla con los hallazgos por imagen.

Tratamiento. Doctor, ¿tengo que operarme?

Por suerte, en general no tendremos que intervenirte!!!

Los ligamentos colaterales de la rodilla son estructuras extra-articulares que cicatrizan rápidamente después de una rotura y rara vez requieren tratamiento quirúrgico. Determinar el grado de la lesión es necesario para establecer el tratamiento adecuado.

Como en toda lesión ligamentaria, se aplicará el protocolo RICE (Reposo, Hielo, Compresión y Elevación). Además se pautarán AINES durante 48h, intentando no aplicarlos más allá porque altera el proceso de cicatrización.

Se realizará descarga parcial, más o menos tiempo según el grado de lesión, permitiendo carga mayor en los grados I y II pero difiriendo la carga hasta las 2-3 semanas en el grado III.

La inmovilización se llevará a cabo con un vendaje compresivo u ortesis simple con refuerzos laterales (en los grados I y II) o con ortesis rígida o escayola (si la rotura es completa grado III).

Las terapias regenerativas (PRP, citoquinas…) ayudan a una recuperación más temprana acelerando la curación de los ligamentos lesionados desde el inicio o, en situaciones en los que la curación no se está estableciendo de forma satisfactoria y alargando en el tiempo, la aplicación de dichas terapias estimulan la curación definitiva.

Se continuará con fisioterapia: en los grados I y II se empieza lo antes posible con ejercicios isométricos de potenciación de la musculatura y se va recuperando la movilidad con ejercicios precoces de flexo-extensión de la rodilla. En los grado III, se mantendrá la inmovilización y descarga alrededor de 3 semanas.

La intervención quirúrgica, en general, sólo se precisará en algunas lesiones del ligamento lateral externo (lesiones grado III, arrancamientos óseos o lesiones combinadas como el complejo posterolateral). El ligamento lateral interno, por su estructura anatómica acintada, cicatriza de forma satisfactoria en la mayoría de los casos incluso en los grados III.

2. LIGAMENTOS CRUZADOS

La rodilla está estabilizada por 2 ligamentos colaterales en el plano frontal y por los 2 ligamentos cruzados en el plano sagital, contribuyendo todos ellos a soportar movimientos de rotación durante las actividades en las que gira la rodilla en semiflexión.

Los ligamentos cruzados, anterior y posterior, se encuentran en el interior de la articulación de la rodilla y, como su propio nombre indica, se cruzan uno con otro formando una “X” en la escotadura intercondílea de fémur. Los movimientos principales que estabilizan los ligamentos cruzados son el desplazamiento hacia adelante o hacia atrás y las rotaciones interna y externa, pero de forma secundaria también contribuyen a la estabilidad de las desviaciones laterales.

El ligamento cruzado anterior (LCA) es uno de estos 4 ligamentos primarios de la rodilla, siendo uno de los que más frecuentemente se lesiona y el que con mayor frecuencia requiere de una intervención quirúrgica.

El ligamento cruzado posterior (LCP), por el contrario, se lesiona en escasas ocasiones y suele estar asociado a lesiones del LCA o multiligamentarias.

1. LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)

¿Qué es el ligamento cruzado anterior (LCA)?

Es una estructura situada en la escotadura intercondílea de fémur (pivote central) que se dirige desde el cóndilo externo, en dirección anterior y medial, hasta el platillo tibial, justo por delante de la espina tibial interna. Evita el desplazamiento anterior de la tibia y previene de la rotación interna excesiva del fémur. De hecho, cuando se rompe se produce un movimiento combinado de traslación tibial anterior, rotación interna y desviación de la rodilla hacia dentro.

Rotura del LCA

Es una lesión muy frecuente en deportes de pelota como el fútbol, deportes de raqueta como el tenis o el pádel y deportes de invierno como el esquí. El 50% de las lesiones del LCA se asocian a lesiones de otras estructuras de la rodilla como el cartílago articular (osteocondritis y edema óseo), el menisco (interno o externo) u otros ligamentos (típicamente el ligamento lateral interno).

La famosa Triada Dolorosa de O’Donoghue, incluye la rotura del LCA, menisco interno y el esguince o rotura del ligamento lateral interno. Pero si la fuerza que lo origina es aún mayor, típico en deportes de esquí, puede originar lesiones asociadas también del ligamento cruzado posterior y menisco externo, la denominada Pentada de Trillat que, en realidad” es una luxación de rodilla, mucho más grave.

Afortunadamente lo más frecuente durante la práctica deportiva es la rotura del cruzado anterior aislada, o con una rotura de menisco asociada y un esguince leve del ligamento lateral interno.

En la mayoría de los ligamentos las lesiones se dividen en grado 1 (estiramiento), 2 (rotura parcial) y 3 (rotura completa), pero en el caso del ligamento cruza anterior, cambia este paradigma por dos características especiales. Por un lado, las lesiones parciales son raras (y muchas veces son lesiones completas que no se se visualizan bien en RMN al inicio o son parciales que terminarán por romperse con la evolución), por lo que, casi siempre son lesiones completas de los dos fascículos del LCA. Por otro lado, cuando se rompe no cicatriza, debido a que se “descuelga” de su inserción femoral y al encontrarse intraarticular bañado por el líquido sinovial no van a desarrollarse los mecanismos de curación que acontecen en la mayoría de los ligamentos.

¿Cómo se rompe el Ligamento Cruzado Anterior?

Como hemos explicado, el mecanismo combinado de rotación interna, traslación anterior de la tibia y valgo es el principal mecanismo que puede lesionar el LCA. Este triple mecanismo aparentemente complejo ocurre con frecuencia en deportes de pelota al realizar lo siguiente:

– Cambio de dirección rápidamente con el tobillo bloqueado (al hacer un quiebro o regate).

– Parar súbitamente con la bota clavada en el suelo.

– Desacelerando mientras se corre y la rodilla se vence hacia atrás.

– Aterrizando incorrectamente de un salto o caída de esquí

– Por contacto directo otro competidor desde lateral (muy típico mientras proteges un balón en fútbol y te golpean desde atrás y lateral).

Las deficiencias en el estado físico, la fortaleza muscular y el control neuromuscular son los principales determinantes de su lesión, aunque un traumatismo intenso puede lesionar a cualquier atleta. Es por ello que la cirugía es un paso inicial en el proceso, pero la recuperación de la propiocepción y la musculación antes de volver al deporte son fundamentales para evitar una re-rotura. Estudios recientes abogan por una vuelta al deporte (return to play) alrededor de los 9 meses, ya que los pacientes que se incorporan antes tienen más riesgo de re-rotura del LCA, según se cree, por falta de recuperación completa de la propiocepción y musculatura estabilizadora.

Síntomas. Doctor, se me fue la rodilla y noté un chasquido! Ahora noto que no me sujeta…

Estos son los síntomas típicos (chasquido inicial e inestabilidad) que nota alguien que se lesiona el ligamento cruzado anterior, pero son exclusivos de dicha lesión, ya que cualquier ligamento colateral lesionado va a originar esa sensación de inestabilidad. Existen otros, muy típicos que nos hacen sospechar:

Derrame articular rápido (aparece en minutos), que se debe al hemartros (acúmulo de sangre). Debemos saber que lo que más rápido inflama la articulación tras un traumatismo es el acúmulo de sangre, frente al acúmulo de líquido sinovial (hidrartros), más típico de lesión meniscal y que tarda aproximadamente 24-48h. Se debe a la rotura de los vasos que nutren al LCA. Hay que tener en cuenta que en ocasiones, si se rompe la cápsula articular, el hemartros difunde y no se llena de sangre la articulación, lo que puede crear confusión en el diagnóstico.

Dolor, secundario al hemartros y a la típica contusión (edema óseo) al impactar el fémur con la tibia que hace que se inflame el cóndilo femoral externo y la parte posterior del platillo tibial.

Limitación de la movilidad, secundario al dolor. Habitualmente se recupera dicha movilidad dejado a su evolución natural en pacientes no intervenidos.

Fallo articular crónico. Una vez que la inflamación baja y el paciente intenta retomar sus actividades progresivamente puede notar una rodilla inestable dando lugar a fallos articulares, que no son más que subluxaciones de la rodilla con movimientos forzados (giros) o simples (bajar escaleras). Se deben a la falta de función del LCA y a la atrofia muscular secundaria. Debemos saber que hay personas “tolerantes a la rotura del LCA” (también llamados pacientes Coper) que les permite realizar sus actividades deportivas a alto nivel sin operarse del LCA y que la mayoría de las personas, para sus actividades de la vida diaria toleran perfectamente una rotura del LCA siempre que mantengan un tono muscular adecuado.  

Diagnóstico. Algo más que sólo una resonancia magnética…

El diagnóstico de sospecha se puede establecer mediante la historia clínica y la exploración física. Es realmente importante no sólo conocer la lesión del LCA y las lesiones asociadas, sino también establecer la repercusión que está originando en la articulación en forma de inestabilidad, ya que eso va a marcar nuestra decisión terapéutica y el tipo de intervención quirúrgica.

Las maniobras de exploración pretenden reproducir los movimientos en los que el LCA es necesario para mantener una rodilla estable:

Cajón anterior y maniobra de Lachman: intentamos subluxar la tibia del paciente hacia anterior traccionando de ella a 90º (cajón anterior) o a 20º (Lachman). Tiene, en general, más validez la maniobra de Lachman en la repercusión final de la lesión cuando es positiva.

Maniobra Pivot Shift: la combinación de rotación interna de la tibia, valgo de rodilla y flexión reproducen una subluxación postero-externa que se reduce en extensión, debido a una rotación interna excesiva de la tibia. Hay veces que el dolor impide realizarla y se realizará bajo sedación quirófano, pero es fundamental a la hora de decidir la intervención y el tipo de intervención quirúrgica (p.e. añadir plastia externa de Lemaire para limitar la rotación excesiva).

Test de Lille o Maniobra de la Palanca: Esta maniobra consiste en presionar el cuádriceps del paciente, haciendo palanca sobre el puño del explorador bajo el gemelo. Para que la pierna se hiper-extendienda y el talón se levante de la camilla el cruzado debe estar intacto. Este test puede resultar en ocasiones falsamente normal.

El diagnóstico de confirmación se realizará mediante las pruebas de imagen:

Radiografía simple: permite descartar fracturas asociadas com en las espinas tibiales o avulsión tibial (fractura de Segond)

Resonancia magnética nuclear (RMN): confirma en el 90% de los casos la rotura, en el 10% restante la exploración física es determinante. Ello se debe a que al realizar la RMN en decúbito con rodilla extendida el ligamento puede tener algo de turgencia residual (que simula rotura parcial o integridad), o puede pegarse al ligamento cruzado posterior (cicatrización en nodriza) o en fases tempranas el hematoma no deja visualizar con precisión la rotura. Si la clínica es compatible con rotura aunque la RMN no sea concluyente, se debe plantear una artroscopia diagnóstico terapéutica y si se encuentra roto proceder a la reconstrucción.

Tratamiento. No todos los pacientes son iguales… hay que individualizar!

Como hemos dicho, la indicación de cirugía depende del patrón de inestabilidad, signos de exploración física, actividad del paciente, edad, síntomas, inestabilidad residual… lo que hace que se deba individualizar el tratamiento.

Tratamiento conservador

El tratamiento conservador o no quirúrgico se basa en la realización de dos tipos de ejercicios para intentar compensar con estabilizadores dinámicos (músculos) la función del LCA roto:

Potenciación muscular del cuádriceps y los isquiotibiales

Entrenar la propiocepción de la rodilla: es decir, recuperar o mejorar los mecanismos automáticos de respuesta de la rodilla de manera involuntaria a las actividades deportivas. Con los ejercicios de propiocepción mejoramos las señales entre el cerebro y la pierna, para que ante una caída inesperada, o una arrancada la rodilla se coloque en una posición optimizada y no ocurra un fallo de rodilla.

El perfil de pacientes que pueden ser tratados de forma conservadora son los siguientes:

Pacientes deportistas tolerantes a la rotura del LCA, denominados pacientes Coper (no sufren fallos con el LCA roto). El porcentaje es bajo en comparación con los pacientes que sí sufrirán fallos e inestabilidad durante la actividad deportiva (Non-Coper). Además, incluso en pacientes Coper que no se tratan quirúrgicamente de entrada, con los años la rodilla puede volverse inestable, principalmente al producirse una lesión de menisco. Esto se produce porque cuando se lesiona el LCA hay otras estructuras (principalmente los meniscos) que soportan y absorben las fuerzas de traslación anterior de la tibia, lo que conduce a su lesión meses o años después, desarrollo inestabilidad y artrosis. Es por eso que algunos pacientes Coper con los años precisan una intervención quirúrgica.

Pacientes con vida sedentaria que no realizan práctica deportiva, siempre y cuando no tengan fallos de rodilla durante las actividades de la vida diaria.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía consiste en la reconstrucción del ligamento (sustitución por una plastia intraarticular), ya que no se realiza una reparación directa mediante sutura por altísimas tasas de fracaso. Se realiza vía artroscópica, creando dos túneles óseos (uno en fémur y otro en tibia) a través de los cuales se reinsertará el injerto (plastia) que va a sustituir al LCA lesionado. En ocasiones la reconstrucción se combina con la utilización de terapias regenerativas como PRP o citoquinas que pueden mejorar los resultados de la cirugía.

Indicación:

Pacientes deportistas Non-Coper. Son la gran mayoría de los pacientes con rotura del LCA. La clínica (2 episodios de fallo) o la exploración (Pívot Shift +) son indicativos de la necesidad quirúrgica.

Pacientes Coper que desarrollan inestabilidad o roturas meniscales meses o años después.

Tipos de injerto para la reconstrucción (plastia intraarticular):

Tendón rotuliano propio (técnica HTH), la más utilizada en EEUU. Presenta muy buena fijación al cicatrizar las pastillas óseas del injerto en los túneles femoral y tibial, por los que es muy útil en varones muy corpulentos, pero el mayor inconveniente es el dolor en la zona donante sobre el tendón rotuliano.

Tendones de la pata de ganso (técnica 4T, con el recto interno y semitendinoso), el más utilizado en España. Muy útil en todo tipo de pacientes, pero preferiblemente más delgados. Las desventajas son el sacrificio de dos músculos de la cara interna de la rodilla y las molestias en borde medial del muslo y en el glúteo. Las ventaja son la rápida recuperación, ausencia de dolor en el tendón rotuliano y una cicatriz más estética que la HTH.

Tendón rotuliano de cadáver. Utilizado en casos de re-rotura en las que ya no tengamos injertos propios, en pacientes que no realicen deportes de contacto o en mayores de 40 años con la rodilla más estable. La ventaja principal es no tener que extraer injerto del paciente pero la calidad del injerto de cadáver es mucho peor que el propio, con una integración más lenta y posible riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas.

Tendón del cuádriceps propio, con una pastilla ósea de la rótula y el cabo contralateral puramente tendinoso. Se implanta la pastilla en túnel femoral y el tendón en el túnel tibial. Resultados similares al HTH pero mejor resultado estético.

Plastia extraarticular o plastia de Lemaire: Actualmente es una técnica asociada muy frecuentemente a la plastia intraarticular en los pacientes que presentan un exceso de rotación interna de la tibia y que debe ser estabilizada. Consiste en la extracción de una parte de la cintila iliotibial, la cual se pasará por debajo del ligamento colateral externo y se anclará al fémur, sin excesiva tensión para no limitar la movilidad.

Las indicaciones habituales son:

Asociada a plastia intraarticular en inestabilidades severas (signo de pivot shift positivo, mujeres con hiperlaxitud o varones que realizan deportes de alta solicitación mecánica), en re-roturas de la plastia o en inestabilidades residuales como técnica de refuerzo en un segundo tiempo.

De forma aislada en pacientes con muy baja demanda funcional o en pacientes con inestabilidades moderadas con restos de LCA razonablemente cicatrizados y funcionales.

¿Y después de la cirugía qué? Rehabilitación.

Es fundamental la colaboración por parte del paciente en todo el proceso de recuperación funcional postquirúrgico. Las correcta realización de las diferentes fases reducirán las tasas de re-rotura, así como lograr un óptimo balance articular y tonificación muscular. En general, lo primero que se recuperará es la movilidad (balance articular), posteriormente se realizarán ejercicios isométricos y excéntricos y, por último, entrenamiento de la propiocepción previo a la vuelta al deporte. El fisioterapeuta inicialmente y el readaptar deportivo después guiarán las distintas fases que deben ser realizadas de forma secuencial, estimando una vuelta a la actividad deportiva entre 6-9 meses.

2. LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR (LCP)

¿Qué es Ligamento Cruzado Posterior?

El ligamento cruzado posterior (LCP) constituye, junto con el ligamento cruzado anterior (LCA) el pivote central de la articulación sobre el cual gira la rodilla y el que estabiliza los movimientos en el plano sagital (anteroposterior) y rotacional y, en menor medida, el plano frontal (mediolateral).

El cruzado posterior se encuentra en la parte posterior de la rodilla, se inserta en el lado anterolateral del cóndilo femoral interno y alcanza la parte posterior de la meseta tibial externa, evitando que la tibia se mueva demasiado hacia atrás y también limitando la rotación externa de la misma. Presenta do fascículos, uno anterolateral más grueso y otro posteromedial.

Es más fuerte que el ligamento cruzado anterior y se lesiona con mucha menos frecuencia que éste. Sin embargo, cuando se daña frecuentemente se asocia a la rotura del cruzado anterior, constituyendo una lesión multiligamentaria de rodilla, lo que implica una mayor gravedad de la lesión.

¿Cómo se lesiona el LCP?

La lesión del LCP puede producirse por un traumatismo directo en la parte anterior de la tibia (p.e. en un accidente de tráfico al golpear la rodilla flexionada contra el salpicadero del coche o por un placaje frontal en el rugby), por una hiperextensión de rodilla (p.e. traumatismo directo por una patada en fútbol estando la rodilla en extensión haciendo que se produzca un recurvatum-hiperextensión o trauma indirecto por dar una patada al aire) lo que origina un daño en la cápsula posterior y el Ligamento Cruzado Posterior

En los atletas, la causa más frecuente de rotura del ligamento cruzado posterior son las caídas sobre la rodilla doblada, es decir, un mecanismo de hiperflexión de rodilla con el pie en flexión plantar forzada o por una rotación extrema asociada a valgo o varo.

Síntomas. Doctor, se me fue la rodilla y noté un chasquido! Ahora noto que no me sujeta…

Estos son los síntomas típicos de la lesión del LCP: chasquido inicial, dolor súbito en la parte posterior e inestabilidad de rodilla. No son exclusivos del LCP, ya que cualquier lesión ligamentaria puede originarlos. Existen otros asociados:

Derrame articular rápido (aparece en minutos), que se debe al hemartros (acúmulo de sangre). Debemos saber que lo que más rápido inflama la articulación tras un traumatismo es el acúmulo de sangre, frente al acúmulo de líquido sinovial (hidrartros), más típico de lesión meniscal y que tarda aproximadamente 24-48h. Se debe a la rotura de los vasos que nutren al LCP. Hay que tener en cuenta que en ocasiones, si se rompe la cápsula articular, muy frecuentemente cuando se asocia a lesiones multiligamentarias y del complejo posteroexterno de la rodilla, el hemartros difunde y no se llena de sangre la articulación, lo que puede crear confusión en el diagnóstico.

Limitación de la movilidad, secundario al dolor. Habitualmente se recupera dicha movilidad dejado a su evolución natural en pacientes no intervenidos.

Fallo articular crónico. Una vez que la inflamación baja y el paciente intenta retomar sus actividades progresivamente puede notar una rodilla inestable dando lugar a fallos articulares, que no son más que subluxaciones de la rodilla con movimientos en los que se implique la necesidad de un LCP íntegro. Debemos saber que las roturas del LCP son muy bien toleradas en muchos pacientes y que con relativa frecuencia el LCP puede cicatrizar (al contrario que cuando se rompe el LCA), por lo que los fallos crónicos no siempre se desarrollarán.

Diagnóstico. Pruebas de imagen sin olvidar la exploración clínica fundamental!

La historia clínica y exploración, acompañado de las pruebas complementarias son fundamentales para el diagnóstico:

Historia clínica y exploración

La sintomatología que hemos comentado es más sutil que en las lesiones del LCA, lo que hace que a veces puedan pasar desapercibidas, salvo que asocien lesiones multiligamentarias, que en ese caso sufrirá una gran limitación e inestabilidad.

Al contrario que en la rotura del LCA, la cual habitualmente es completa, en la lesión LCP existen 3 grados (como en cualquier otro ligamento del organismo):

Esguinces Grado 1: El ligamento estira levemente, pero todavía ayuda a mantener estable la articulación de la rodilla.

Esguinces Grado 2: Rotura parcial del ligamento con más elongación del mismo y leve inestabilidad.

Esguinces Grado 3: Rotura completa del ligamento. El ligamento se ha dividido en dos partes y la articulación de la rodilla es inestable. Exploración física:

En la exploración física, siempre se debe comparar con la rodilla contralateral. Las siguientes maniobras ayudarán al diagnóstico:

Test del cajón posterior (con la rodilla flexionada y el pie bloqueado por el explorador), al empujar la tibia hacia atrás no hay un tope claro.

Test de Lachman: aunque esta maniobra se utiliza para la rotura del LCA, en la lesión del LCP puede existir una diferencia comparativa con respecto a la otra, con ausencia de un tope posterior claro.

Deformidad en recurvatum (concavidad hacía atrás), la rodilla hace un arco hacia atrás, si la cápsula posterior ha quedado dañada. Se explora elevando la extremidad sujetando el dedo gordo del pie.

Pivot shift invertido: buscando el resalte que hace la tibia al reducirse en extensión tras una posición forzada de rotación externa de la tibia, flexión y valgo.

Test de relajación (Godfrey) y contracción del cuádriceps. En 90º con la rodilla relajada se aprecia una caída posterior de la rodilla, al contraer el cuádriceps se recoloca la tibia anterior y se corrige la concavidad.

Dial Test: Si hay lesiones asociadas del complejo postero-externo se apreciará una desviación superior a 10º-15º en la rotación externa a 30º y 90º de flexión.

Exploraciones complementarias:

Radiografía simple para descartar fracturas asociadas.

RMN de la rodilla para valorar el alcance de la lesión (grados) del ligamento cruzado posterior de la rodilla y/o de estructuras vecinas como los meniscos o el LCA (lesión multiligamentaria).

Tratamiento. Doctor, ¿me tengo que operar de mi rotura del LCP? En general, NO!

Indicaciones:

Ante una lesión aislada del ligamento cruzado posterior, a diferencia del ligamento cruzado anterior, el tratamiento inicial es conservador. En general, es un ligamento que cicatriza bastante bien sin cirugía, pudiendo recuperar la actividad deportiva previa.

Se realizará el protocolo RICE (reposo, hielo, compresión y elevación) y se realizará inmovilización con rodillera articulada durante 6 semanas, junto con apoyo parcial. Se iniciará un protocolo de rehabilitación con ejercicios específicos que restaurarán la función de la rodilla y fortalecerán los músculos de las piernas tanto extensores (cuádriceps) como flexores (isquios). Se ha demostrado que el fortalecimiento del cuádriceps es un factor clave para una recuperación óptima tras una lesión de ligamento cruzado posterior.

En el caso de lesiones asociadas a la lesión del ligamento cruzado posterior realizamos un tratamiento quirúrgico, ya que forma parte de una rotura multiligamentaria con diferentes grados de lesión y en el contexto de una luxación de rodilla. También en lesiones del LCP aisladas pero con marcada inestabilidad en deportistas de alto nivel puede estar indicada la intervención quirúrgica.

Técnica quirúrgica: La cirugía del LCP consiste en una “reconstrucción” o sustitución del ligamento por otra estructura del cuerpo, dado que la reparación o sutura directa no es eficaz, al igual que en las lesiones del LCA. Se realiza vía artroscópica y con control radioscópico de los túneles óseos y el injerto puede ser propio (semitendinoso) o de cadáver (tendón de Aquiles).

En ocasiones, la reconstrucción se combina con la utilización de terapias regenerativas como PRP o citoquinas que pueden mejorar los resultados de la cirugía.

¿Y después de la cirugía qué? Rehabilitación.

En la lesión del LCP, al igual que en la del LCA, es fundamental la colaboración por parte del paciente en todo el proceso de recuperación funcional postquirúrgico. Las correcta realización de las diferentes fases reducirán las tasas de re-rotura, así como lograr un óptimo balance articular y tonificación muscular. En general, lo primero que se recuperará es la movilidad (balance articular), posteriormente se realizarán ejercicios isométricos y excéntricos y, por último, entrenamiento de la propiocepción previo a la vuelta al deporte. El fisioterapeuta inicialmente y el readaptar deportivo después guiarán las distintas fases que deben ser realizadas de forma secuencial, estimando una vuelta a la actividad deportiva entre 6-9 meses.