En este apartado comentaremos las lesiones según áreas anatómicas de los músculos del muslo. Empezamos por la cara anterior, tapizada por el cuádriceps y muy susceptible a lesiones tanto por estiramiento como por traumatismo directo: ¡quién no ha sufrido el terrible “bocadillo” en el cuádriceps que no te deja ni caminar!.
Las lesiones del cuádriceps son unas de las más frecuentes en las diferentes modalidades deportivas de contacto, pudiendo clasificarse en aquellas que se originan por traumatismo indirecto (estiramiento) o directo (contusión).
Una distensión muscular del cuádriceps es una lesión aguda con desgarro del cuádriceps que se debe a un estiramiento agudo del músculo asociado a una contracción fuerte (contracción excéntrica) o a una sobrecarga funcional repetitiva.
Suelen ocurrir en competiciones deportivas como el rugby y el fútbol (2º lesión más frecuente tras el bíceps femoral), los cuales requieren regularmente una contracción excéntrica repetida e intensa.
De los músculos del cuádriceps, el recto femoral se tensa con mayor frecuencia.
Varios factores predisponen a lesiones en el recto anterior del cuádriceps: cruzar dos articulaciones, alto porcentaje de fibras de tipo II y músculos con arquitectura musculotendinosa compleja. También se ha demostrado que la fatiga muscular desempeña un papel en la lesión muscular aguda.
Una contusión es la lesión aguda más común del muslo en deportes de contacto como el fútbol, el rugby y el baloncesto. Las contusiones son causadas por fuerzas externas como un golpe directo de la rodilla de un oponente. Los músculos lesionados con más frecuencia son el recto femoral expuesto y el vasto intermedio, que se encuentra junto al hueso, con espacio limitado para el movimiento cuando se expone a un golpe directo. El sangrado localizado puede aumentar la presión tisular y el daño tisular. Las contusiones pueden producir dos complicaciones importantes: síndrome compartimenta y miositis osificante.
El cuádriceps femoral es un flexor de cadera y un extensor de rodilla que se encuentra en el compartimento anterior del muslo. Este músculo se compone de 4 fascículos: recto femoral y vastos intermedio, medial y lateral. El recto femoral es la única parte del músculo que participa tanto en la flexión de la cadera como en la extensión de la rodilla. Los otros 3 fascículos sólo participan en la extensión de la rodilla.
El recto femoral es la parte más superficial del cuádriceps y atraviesa las articulaciones de la cadera y de la rodilla, lo que también lo hace más susceptible a las lesiones por esfuerzo inducidas por el estiramiento, también por contusiones directas, por ser el más superficial. Las localizaciones más comunes de las distensiones se encuentran en la unión miotendinosa (tanto distal como proximal, pero con mayor frecuencia a nivel distal) y en el propio músculo. Las localizaciones en las contusiones están en la zona media, donde recibe el impacto el recto femoral y el vasto intermedio.
Las lesiones musculares pueden clasificarse en 4 tipos:
Distensión muscular: se produce cuando las fibras musculares no pueden hacer frente a las demandas que se les imponen mediante el ejercicio, produciendo un estiramiento brusco y la consiguiente lesión.
Contusión muscular: por traumatismo directo, origina un hematoma profundo, habitualmente sobre el vasto intermedio o recto anterior. Puede originar calcificaciones heterotópicas o síndrome compartimental.
Calambre: contracción muscular involuntaria, repentina y brusca.
Síndrome de dolor muscular de aparición tardía (agujetas): es una sensación dolor en los músculos después de un ejercicio intenso al que no están habituados. La teoría de acúmulo de pístales de ácido láctico por un proceso de hipoxia está descartada, en el momento actual se sabe que las agujetas se producen por una rotura del citoesqueleto de la fibra muscular, es decir “microrroturas”, dentro de la propia célula muscular ante un sobreesfuerzo
Desde el punto de vista etiológico, pueden clasificarse en lesiones traumáticas (agudas) o por sobreuso (crónicas):
Lesiones agudas: ocurren por un evento traumático único y causan un macrotraumatismo en el músculo. Existe un vínculo obvio entre la causa y los síntomas. Se producen principalmente en deportes de contacto como el rugby, el fútbol y el baloncesto.
Lesiones por Sobreuso: lesiones crónicas inducidas por el ejercicio progresivamente. Son el resultado de un microtraumatismo repetido. El diagnóstico es más difícil, ya que existe un vínculo menos obvio entre la causa de la lesión y los síntomas.
Por lo general, hay tres mecanismos de lesión para una distensión de cuádriceps:
Desaceleración repentina de la pierna (por ejemplo, patada), Contracción brusca de los cuádriceps (sprint) y Desaceleración rápida de un músculo elongado (mediante un cambio rápido de dirección)
Las distensiones se clasifican clásicamente del 1 al 3 dependiendo de la gravedad de la lesión, con un grado 1 siendo leve y un grado 3 que implica un desgarro completo o casi completo del músculo:
Síntomas de grado 1
Los síntomas de una distensión de cuádriceps de grado 1 no siempre son lo suficientemente graves como para dejar de entrenar en el momento de la lesión. Se puede sentir un pinchazo en el muslo y sensación nudo y espasmo en el lugar de la lesión. No suele inflamarse.
Síntomas de grado 2
El paciente puede sentir un dolor agudo al correr o saltar y no poder seguir jugando. El dolor dificulta caminar sea difícil y se puede notar hinchazón o hematomas leves. A la exploración, al estirar la rodilla contra la resistencia origina dolor y la flexión completa de la rodilla se ve dificultada.
Síntomas de grado 3
Dolor intenso y repentino en la parte delantera del muslo. Incapacidad para caminar sin la ayuda de muletas. Aparecerá una hinchazón severa de inmediato y hematomas significativos en 24 horas. La contracción muscular isométrica será dolorosa y es probable que produzca un abultamiento en el músculo por la rotura completa del vientre muscular.
Las contusiones originan una rotura en las fibras musculares. Al principio hay síntomas insignificantes, pero después de 24 horas esto conducirá a la formación de hematomas dentro del músculo causando: dolor, hinchazón e incapacidad funcional.
Las contusiones no rompen de inicio la fibra muscular como las distensiones, sino que la dañan por impacto directo, lo que dará lugar a inflamación y sangrado (hematoma) que va lesionando las fibras de forma progresiva, a la vez que formación de cicatrices por el tejido muscular aplastado. Por ello, los pacientes muchas veces pueden seguir realizando actividad deportiva.
La reparación del tejido puede considerarse como una carrera entre la remodelación y la formación de cicatrices.
Las contusiones de cuádriceps se clasifican leves, moderadas o graves entre 12 y 24 horas:
Diagnóstico en dos palabras: Historia Clínica y Ecografía!!!!
Historia Clínica:
Después de obtener una historia clínica completa, debe realizarse un examen cuidadoso que incluya observación, palpación, pruebas de fuerza y evaluación del movimiento.
La lesión del cuádriceps puede originar inflamación, hematomas en diferente grado, e incluso abultamiento del mismo. A la palpación se localiza la zona de lesión dolorosa y si presenta “hachazo”. Se realizarán pruebas de fuerza, en la que se evaluará la resistencia a la extensión de la rodilla y a la flexión de la cadera. Las pruebas de fuerza adecuadas del recto femoral deben incluir una resistencia a la extensión de la rodilla con la cadera flexionada (paciente sentado) y extendida (paciente tumbado). En las contusiones se evaluará el grado de flexión de rodilla para clasificarlas según severidad.
Pruebas Complementarias:
1. Ecografía muscular: es la prueba por excelencia, la que evalúa el grado pero, sobre todo, la localización de la lesión. No es lo mismo una lesión del vientre muscular (espesor muscular) que una desinserción mioaponeurótica (muy típico en la aponeurosis central del recto anterior) que una desinserción tendinosa. En el momento actual, las clasificaciones de las distensiones basadas en el tamaño de la lesión son poco útiles, habiendo sido sustituidas por aquellas que evalúan la localización y la funcionalidad (contractilidad) muscular!
La ecografía nos etiqueta las lesiones, permite “predecir” el pronóstico y evaluar el seguimiento, así como guiar diferentes técnicas terapéuticas como drenaje del hematoma (es crucial en los primeros días en las contusiones musculares para evitar complicaciones), infiltración de PRP…
Permite además, estudiar un factor fundamental para evaluar el pronóstico, como es la funcionalidad (contractilidad muscular) que va a determinar cuándo el músculo vuelve a estar en una situación óptima para el inicio de su actividad deportiva.
2. RMN (resonancia magnética nuclear): muestra imágenes detalladas de la lesión muscular y permite la observación del músculo y otras estructuras más profundas, óseas o cartilaginosas.
3. Radiografías: en ocasiones, para descartar fracturas asociadas, así como evaluar complicaciones como osificaciones heterotópicas.
La respuesta en la mayoría de los casos es NO!
Se debe tener en cuenta que las lesiones musculares curan prácticamente siempre dejadas a su evolución natural.
Actualmente, ha cambiado de forma drástica el tratamiento de las lesiones musculares, basado en el conocimiento más preciso de los fenómenos de curación muscular. Se sabe que el músculo puede curar mediante REPARACIÓN (conllevando fibrosis, como cualquier cicatriz, más rígida) o mediante REGENERACIÓN (restituye la fibra muscular, gracias a la estimulación de los mioblastos que se convierten en células musculares maduras que presentan la misma elasticidad).
En las lesiones musculares, ambos procesos conviven en una misma lesión pero es importante que predomine la regeneración frente a la reparación. Dicho proceso biológico que “vuelve a formar músculo como si no hubiera habido lesión” podemos estimularlo mediante la aplicación de Terapias Biológicas (Factores de Crecimiento Planetario – PRP, Citoquinas…) en fases tempranas, electroterapia y movilización temprana.
Es importante recordar, que los estudios sugieren que la colocación de cualquier músculo en una posición estirada en los primeros minutos tras la lesión tiene efectos beneficiosos: reduce el espasmo muscular, la hemorragia y el desarrollo de miosotis osificante. En el caso del cuádriceps, se posicionará en 120º de flexión de rodilla, tanto en contusiones como en distensiones.
Además, el uso de antiinflamatorios se debe limitar a 48h, no más allá, ya que reduce la capacidad de curación del músculo porque interfiere en los procesos de cicatrización mediante la inactivación de las plaquetas, que son las que aportan los factores de crecimiento para estimular la regeneración muscular. Es decir, estaríamos bloqueando nuestros PRP naturales, que la propia lesión induce para que cicatrice!! Incluso en las contusiones, para evitar osificaciones heterotópicas, no se aconseja el uso de AINES de forma prologada.
El tratamiento inicial que se realiza, aunque hay teorías que lo cuestionan, se basa en el acrónimo anglosajón RICE (Reposo, hIelo, Compresión y Elevación):
Reposo: habitualmente 3-7 días después, permiten reducir el tamaño del hematoma y retracciones de los cabos musculares. Debe ser poco duradera esta medida, justo hasta que la cicatriz muscular alcance fuerza suficiente para soportar fuerzas de tracción inducidas por la contracción muscular. El estudio ecográfico funcional de la movilidad (contractilidad) muscular en esta fase permite precisar el momento en el que la cicatriz adquiere resistencia adecuada para iniciar la movilización progresiva e inicio del programa de ejercicios para restaurar la fuerza muscular y la flexibilidad muscular.
Hielo: la aplicación de frío a nivel muscular reduce el flujo sanguíneo, el hematoma intramuscular y la inflamación. Todo ello mejora la regeneración muscular. Dicha terapia se aplica desde el inicio durante 5-7 días.
Compresión: reduce el flujo sanguíneo, el hematoma y el edema muscular. La crioterapia, acompañada de compresión, debe aplicarse durante 15-20 minutos espaciada 30-60 minutos entre aplicaciones.
Elevación: reduce el acúmulo de edema muscular e inflamación los primeros días.
Las terapias de tratamiento actuales guiadas por ecografía en las lesiones musculares han incluido algunas actuaciones que podemos realizar en fases tempranas o en casos de “complicaciones o mala evolución”.
En las fases tempranas, el drenaje percutáneo ecoguiado del hematoma reduce la presión titular y facilita la recuperación muscular más temprana, importantísimo en las contusiones musculares. Deberá realizarse en los primeros días antes de que se organice (endurezca) el hematoma. Además, en roturas extensas, la aplicación en el foco de lesión en las 2-3 primeras semanas de terapias biológicas como los factores de crecimiento plaquetario, va a estimular el proceso de regeneración frente al de reparación muscular. Lo ideal es aplicarlo en las fases más incipientes (primeros 15 días de la lesión).
En fases tardías, complicaciones como quistes musculares (defecto de la cicatrización con acúmulo de líquido seroso) puede tratarse mediante el drenaje ecoguiado y terapias biológicas. Los hematomas calcificados y cicatrices pequeñas o nódulos fibrosos pueden tratarse mediante “hidrodisecciones” (disección de cicatrices mediante la aplicación de suero fisiológico alrededor de las mismas).
Posteriormente, se iniciará un programa de movilización progresiva, como hemos dicho, una vez que hayamos comprobado ecográficamente que la cicatriz muscular puede soportar las tracciones musculares durante la contracción. Se inicia aproximadamente a los 5-7 días, en función del tipo de lesión. El estiramiento, el fortalecimiento, el rango de movimiento, los ejercicios propioceptivos y el entrenamiento funcional son los componentes principales de esta fase. Inicialmente predominarán ejercicios isométricos y posteriormente en fases más avanzadas, los excéntricos.
La intervención quirúrgica, de forma excepcional se realizará en casos de roturas completas musculares, desinserciones tendinosas o complicaciones (hematomas intramusculares gigantes, osificaciones heterotópicas, adherencias cicatriciales que limiten la movilidad…)